宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连523例疗效观察临床医学论文.doc

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宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连523例疗效观察_临床医学论文【关键词】宫腔粘连宫腔粘连（IUA）不仅容易导致不育，而且还容易引起闭经、痛经、月经过少、周期性腹痛等症状，严重地影响了生育期妇女的身体健康及生育能力。重度IUA治疗困难，疗效不理想。我院2000年4月至2005年12月采用宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管为主的综合治疗方法治疗523例重度IUA，术后随访3～12个月，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择经我院宫腔镜确诊的重度IUA患者523例，年龄22～40岁，平均31岁，皆为已婚妇女。主诉闭经或月经过少489例。原发性闭经32例，病程8～16年；继发闭经211例，病程3个月至10年。243例闭经中伴有周期性腹痛176例。523例中457例（87.4%）是宫腔手术后继发IUA，手术包括：早孕人流术324例，自然流产清宫术76例，大月份子宫钳刮术33例，中孕引产和足月产后胎盘残留刮宫术分别为11例和7例，葡萄胎吸宫术后刮宫术2例，取环术1例，子宫肌瘤射频消融术3例。1.2方法1.2.1仪器和设备采用武汉人福医用光学电子有限公司生产的RF型多功能宫腔镜及掺钕石榴石（Nd:YAG）激光仪，内窥镜手术刀，石英光导纤维直径0.5mm，镜鞘外径6.5mm，使用0.9%的氯化钠溶液作膨宫介质，每500ml中加入庆大霉素4万U、地塞米松2mg，膨宫压力为140mmHg（1mmHg=0.1333kPa）。1.2.2手术方法患者术前半小时使用双氯酚酸钠栓2枚置肛及肌注阿托品0.5mg，术时取膀胱截石位，充盈膀胱，B超及心电监护仪全程监测，常规消毒铺巾，使用0.5%的利多卡因宫旁阻滞麻醉，探查宫腔深度，扩张宫颈至7.0mm，置入宫腔镜，视宫内疾病情况采取相应的手术操作。1.2.3镜下检查及处理523例重度IUA患者均在B超监测下用探针明确宫腔深浅后用宫颈扩条扩张宫颈达7.0mm，再经宫腔镜检查，明确IUA的部位、范围与性质。采用微型剪剪断或RFND激光分离或钝性分离，直至宫腔镜下宫腔形态正常，以见两侧宫角与输卵管口为标准，但手术困难者不勉强，可分次进行。1.2.4辅助治疗术毕宫腔置放16号橡胶球囊导尿管，球囊充水3～5ml，充水量以病人勉强能耐受为宜，导尿管持续开放1周。术后隔日球囊充水1～2ml，充水量也以病人勉强能耐受为宜，球囊充水总量6～8ml。宫腔隔日推注已烯雌芬1mg及透明质酸钠1ml。同时每日口服补佳乐2～4mg，逐渐减量至每日1mg后行人工周期治疗3个周期，并给予抗生素预防感染。术后每15d用4号扩宫条扩撑宫腔，共2次，遇经期则至月经干净2～3d再行扩撑宫腔。1.2.5术后随访与处理①术后1、3、6个月及1年随访并详细记录术后月经、腹痛、妊娠情况。②雌孕激素周期治疗停药10d月经未恢复者，立即再行宫腔镜检查，对IUA复发者，再次行宫腔粘连分离术，手术步骤与辅助治疗同第1次。③术后月经恢复正常者，于第3次月经干净3～7d内行宫腔镜判断宫腔形态恢复情况。④对于要求生育的不孕症患者，行宫腔镜同时予以输卵管插管通液术，并作不孕症方面的双方常规检查，必要时行克罗米芬促排卵治疗。1.3治疗标准的判定治愈：月经恢复，由无到有，由少到多；宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧宫角与输卵管口。有效：月经恢复，但月经量仍少；宫腔形态基本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口，但宫腔形态基本恢复。无效：月经未恢复，术后宫腔再粘连。2结果2.1宫腔镜下宫腔粘连的程度与性质523例IUA患者术前宫腔探针探入2～5cm。宫腔探入异常困难，需用宫颈扩条从3.0mm逐渐扩张达6.5～7.0mm后方能将宫腔镜置入宫颈管腔。窥检宫腔形态：宫腔狭窄呈条状，宫腔两侧壁与双侧宫角及输卵管口均消失，部分宫腔闭锁，严重的广泛粘连使宫腔完全消失，宫腔内充满白色表面无内膜的机化结缔组织粘连，致使宫腔形成实性子宫。2.2宫腔镜手术后宫腔形态523例IUA患者绝大部分经宫腔镜手术分离一次成功，仅43例分离2次，7例分离3次，分离术后宫腔纵深均在6.0cm以上。分离术后宫腔形态恢复正常324例（62.0%），宫腔形态恢复基本正常172例（32.9%）。第3次月经干净3～7d内复查宫腔镜，宫腔形态恢复正常286例（54.7%），宫腔形态恢复基本正常203例（38.8%），术后宫腔再次重度粘连18例（3.4%）。2.3宫腔镜手术后月经情况术后第3个月月经：月经恢复正常341例（65.2%），月经少165例（31.5%），仍闭经18例（3.4%）。2.4术后周期性腹痛176例周期性腹痛患者有156例症状消失，20例仍有周期性腹痛但较宫腔镜手术前明显减轻。2.5术后疗效治愈341例（65.2%），有效150例（28.7%），总有效率93.9%；无效32例（6.1%）。2.6术后妊娠术后随访3～12个月，417例要求生育患者中，行宫腔镜下输卵管插管通液术，结果双侧输卵管不通75例，高泌乳血症7例，男方精液动态分析异常11例。去除以上93例，纠正要求生育324例，其中147例妊娠，妊娠率45.4%。3讨论任何损伤子宫内膜的因素均可导致宫腔粘连，宫腔操作是最主要的原因。宫腔操作时子宫内口反射性痉挛，使裸露的受损部分有易于粘连的倾向，若这种痉挛持续存在就可能发生粘连。源于子宫峡部的神经反射使内膜对卵巢激素无反应导致闭经。这种反射是可逆的，因此探宫腔、扩宫颈、解除粘连后就能恢复月经。电视宫腔镜下治疗IUA，视野扩大，图像清晰，便于观察宫内微小病变，利于粘连带松解。传统方法在宫腔镜术后，留置金属圆环至少3个月，以预防宫腔再次粘连。与传统方法相比，采用术后宫腔持续放置球囊导尿管1周，疗效确切。这是因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，能有效分离子宫前后、上下、左右侧壁；同时它还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖；而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止子宫腔再次粘连；另外间断充水加压能钝性分离残存的粘连。此外，不孕症病人的宫内节育器放置一段时间后需取出，这无疑增加了病人的痛苦，而本法则简便经济。宫腔镜下治疗IUA易造成子宫损伤，患者常无生命体征的迅速变化，但一旦确诊，应降低膨宫压力，尽量缩短手术时间，防止过多膨宫液进入腹腔，增加水中毒与感染机会。术后应将患者留院观察，应用宫缩剂与抗生素，预防盆腔感染，促进子宫的愈合。可以在B超监测下进行分离，宫腔内放置惰性节育器应在B超监测下进行，术后给予雌、孕激素周期治疗促进子宫内膜修复。对于诊断尚未完全明确，考虑有组织嵌顿于子宫创口或估计穿孔较大，手术更有利于恢复患者生育功能时仍应考虑手术修补子宫。球囊导尿管治疗IUA时应严密观察患者的生命体征变化，必要时肌注阿托品0.5mg，同时给氧，或行胸外心脏按压。患者宫腔放置球囊刺激子宫收缩，出现腹胀、腹痛，甚至不能耐受，此时应将球囊中的水放出1～2ml，减轻对子宫的刺激。透明质酸钠配合充水球囊置放宫腔用于宫腔粘连分离术后能达到预防术后再粘连的目的。本组523例重度IUA患者，通过宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗，临床症状好转，宫腔形态大多恢复，妊娠率提高。说明宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗IUA安全有效，值得推广。