定向软通道微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效分析.docx

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定向软通道微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效分析高血压脑出血（HICH）是神经内科临床常见疾病，发病急促且进展快，预后较差，严重影响患者的生命健康，年发病率为50.6/10万～80.7/10万[1]。及时正确的救治HICH是改善脑卒中患者预后，降低后遗症发生率的关键。现阶段临床多推荐采用手术方法进行HICH治疗，定向微创软通道技术是近年来新兴的一种手术方式，经实践证实具有操作简单、成本低廉、术后恢复快等优势，临床运用广泛[2]。本研究选取2014年1月至2018年1月本院收治的高血压脑出血患者35例作为研究对象，探讨应用定向软通道微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效，现报道如下。1、临床与方法1.1临床资料选取2014年1月至2018年1月本院收治的高血压脑出血患者35例作为研究对象。其中男26例，女9例；年龄45～75岁，平均年龄61.8岁；出血部位：血肿位于脑叶8例，壳核12例，丘脑15例（破入脑室8例）；血肿量20～65mL，平均40mL。意识状态分级[2]：Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例。1.2纳入及排除标准纳入标准：符合2010年中国高血压防治指南的诊断标准[3]，经头颅CT证实，合并高血压病史；发病至就诊在72h内；对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：凝血功能障碍者；因动静脉畸形或外伤等引起的脑出血者；脑疝晚期者。1.3方法1.3.1术前定位根据CT扫描结果精确定位血肿位置及大小，选择血肿最大层面为穿刺平面，取血肿最大长轴线与前额头皮的交点或取颅表与血肿中心最近点为穿刺点，避开头皮、脑膜、侧裂血管及大脑主要功能区确定穿刺方向。置管深度为穿刺点到最大血肿层面中心的距离。1.3.2手术方法常规消毒铺巾,局部麻醉或全麻麻醉后,以穿刺点为中心纵行切开头皮直达颅骨,止血彻底，颅骨手摇砖透颅骨，电凝硬脑膜后十字切开，12-14号硅胶管（即软通道）在脑室穿刺针引导沿创刺方向将引流管置于血肿腔中心，见有陈旧性血浆流出后，拔出针芯，5mL注射器抽吸见血凝块及血浆流出，根据发病时血肿量大小决定抽吸量，原则上抽吸时注射器出现阻力感时停止抽吸。缝合头皮、固定引流管，将引流管尾端与三通阀、外流器连接进行引流。通过三通阀，将国产尿激酶（南京南大药业有限责任公司，国药准字H32023290）与5mL0.9%氯化钠溶液混合后注入血肿腔，每天2次，夹管1～2h后开放。引流管滴管末端置于患者耳平面上10～15cm位置，经CT检查动态观察血肿的变化，若血肿基本消失可拔除引流管。2、结果35例患者中有32例经治疗后病情改善，临床症状消失；3例微创术后血肿增大急诊行开颅血肿清除术，其中2例治愈，1例死亡。置管引流时间为3～7d。术后随访3个月，采用日常生活能力分级（ADL）法判断预后,ADLⅠ（完全恢复生活）12例，ADLⅡ（部分恢复，可独立生活）11例，ADLⅢ(需人帮助，可独立生活)9例，ADLⅣ（卧床，保持意识）2例。3、讨论HICH是中老年常见病及多发病，预后较差，占全部脑血管疾病的35%左右，病死率高达50%以上，且40%存活者留有严重残疾[4]。HICH最根本的问题是血肿对脑组织的压迫效应及继发性损害。在尽量减少对脑组织创伤的前提下清除血肿，解除脑组织受压从而减轻脑组织继发性损害是手术的主要目的[5]。近年来，微创手术方法诸如小骨窗开颅显微手术、神经内镜手术、锁孔手术、立体定向手术及硬通道穿刺血肿清除术等相继出现，但具体作用机制仍需进一步探讨[6]。定向软通道微创穿刺治疗HICH具有损伤小、操作简便、手术时间短、CT检查时无伪影、可调整或改变引流管方向及可调节颅内压高低等优势，已被临床认可[7]。HICH多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6h内，尤其是3h内。急性期7～24h，处于相对静止状态，脑水肿不严重[8]。对于>24h的HICH患者手术与非手术治疗无明显差异，<6h患者一般状况尚不稳定，易再出血[9]，故对HICH的微创治疗时间应为出血后6～24h。HICH治疗的目的是尽量挽救患者生命,减少残疾，其手术适应证目前尚无统一标准，但应以无脑疝趋势且无凝血功能障碍为前提；血肿量大小报道不一，本研究中出血量为20～65mL，采用此法疗效确切，如破入脑室且脑室铸形加用侧脑室体外引流。术中穿刺定位准确，尽量避免脑功能区及外侧裂等血管区，严格无菌操作，操作轻柔，忌用暴力抽吸及有效控制血压。术后叮嘱患者第2天按时进行头颅CT复查，经三通阀注入尿激酶混合液，夹管2h后开放，根据具体引流量确定引流管拔除时间，一般引流量>90%即可拔管，尿激酶活性可被血浆中的a-巨球蛋白抑制，故局部用药更具优越性,它无抗原性，半衰期短，不良反应小，可反复所用,但反复多次经引流管注尿激酶，有发生颅内感染的可能。本研究采用定向软通道微创穿刺治疗高血压脑出血35例，32例经治疗后病情改善，临床症状消失；3例微创术后血肿增大急诊行开颅血肿清除术，2例治愈，1例死亡。术后再出血原因分析：(1)术后血压控制不稳定是再次出血的主要原因，脑出血急性期导致颅内环境突变，机体出现应激性反应，导致血压持续升高,而早期的血压升高是血肿扩大的独立相关因素；(2)发病6h内手术者，出血凝固尚未充分，此期若减压太快，原出血动脉失去血肿的衬托作用易造成术后再出血；Morgenstem等[10]认为发病4h内手术止血困难，易复发出血。手术时机应在0～6h，对入院发病6h内无脑疝迹象但有微创手术指征的患者不要急于行钻孔引流术，可暂予止血、对症等处理，做好术前准备，待发病6h后复查头颅CT如血肿无明显增大才考虑利用该技术手术，否则需开颅手术清除血肿并止血。本研究治疗期间，有1例患者因年龄大、生理机能退化严重，术后发生大面积脑梗死，最终抢救无效而死亡。因此，术前一定要对患者的身体情况进行全面评估，对于合并高危因素的患者一定要给予重点观察，且术前与家属充分沟通，取得患者及家属的理解后方可手术治疗。综上所述，采用定向软通道微创穿刺引流术治疗自发性高血压脑出血效果显著,定位精确，操作简便，安全，损伤小，可有效缩短手术及康复用时,患者术后生活能力改善较好，预后效果理想，值得临床推广。参考文献：[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].2版.湖北:湖北科学技术出版社,2015.[2]宋嘉懿,李明,常鹏飞,等.开颅与微创手术治疗高血压丘脑出血110例分析[J].中华实验外科杂志,2017,34(4):707-708.[3]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志,2011,3(5):42-93.[4]塔依江·沙塔.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床分析[J].当代医学,2018,24(17):97-99.[5]王兴铧,姬传林,杜嘉庚.微创软通道手术治疗高血压性小脑出血的临床分析[J].卒中与神经疾病,2017,24(1):27-29.[6]依不拉音·吾买尔.微创颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血的临床分析[J].当代医学,2018,24(11):96-97.[7]赵悦,段飞,赵虎威,等.不同时期软通道技术治疗急重症高血压脑出血的疗效和预后评价[J].中南医学科学杂志,2017,45(5):446-449.[8]孙昭胜,赵旺淼,葛春燕,等.开颅血肿清除术和钻孔引流术治疗中等量基底核区高血压脑出血的临床疗效比较研究[J].中国全科医学,2018,21(6):702-706.[9]陈东辉,程宏伟.高血压脑出血术后再出血的多因素分析[J].安徽医科大学学报,2015,10(6):873-876.熊飞龙,陈撼迪,沈斌,黄鸿,黄舟.定向软通道微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效分析[J].当代医学,2020,26(25):156-157.