套管切割器及放大镜灯在大鼠肝移植术中的应用临床医学论文.doc

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套管切割器及放大镜灯在大鼠肝移植术中的应用_临床医学论文【摘要】目的探讨套管切割器及放大镜灯在大鼠肝移植模型建立中的应用。方法50只SD大鼠作供体，50只Wistar大鼠为受体，通过“二袖套法”施行大鼠原位肝移植。结果手术刀刻槽的20对套管，每支制作时间平均为8 min，套管切割器刻槽的30对套管，每支制作时间平均为0.5 min；20对肉眼下胆总管插管成功率为70%，30对放大镜灯下胆总管插管成功率为100%。结论套管切割器制作套管时间明显缩短，放大镜灯的应用明显提高胆总管插管的成功率。【关键词】肝移植大鼠套管放大镜灯大鼠肝移植模型的建立是肝移植实验研究的基础，是进行供肝保存、缺血再灌注损伤以及受体免疫系统变化研究的必要手段。目前二袖套法(即门静脉、肝下下腔静脉用套管)已成为主要术式，良好的套管制作及放大镜灯的合理使用，明显缩短了手术时间，显著提高手术成功率。1材料和方法1.1材料供体雌性SD大鼠50只，质量为230～250 g，常规饲养，不禁食。受体雄性Wistar大鼠50只，质量为250～280 g，术前禁食12 h，自由饮水。SD、Wistar大鼠均由第二军医大学动物实验中心提供，清洁级。PV(门静脉)、IVC(肝下下腔静脉)套管采用购自超市吸管内外径4.2 mm，内径4.0 mm，医院自制外径为2.0 mm，内径为1.8 mm棉签棒，套管壁刻槽而成，套管长2.0 mm，套管柄长2.0 mm。胆总管支架管由直径为0.8 mm硬膜外麻醉导管制成，长度为4.0 mm。用放大镜灯（见图1）替代显微镜，套管切割器（见图2）。1.2手术方法（Kamada和Miyata两袖套吻合法[1]）1.2.1术前大鼠准备供体均采用经腹腔戊巴比妥麻醉(1.2 mg/kg体质量)。受体术前禁食12 h，不禁饮水，术前15～20 min，肌注阿托品0.03～0.05 mg，采用乙醚吸入麻醉。1.2.2供、受体手术供肝获取及受体手术过程与Kamada和Miyata两袖套吻合法报道相同。前20对大鼠肝移植供、受体胆总管插管，17对在肉眼下进行胆总管插管，3对在显微镜下进行。后30对大鼠肝移植中，供、受体胆总管插管在放大镜灯下进行。在处理供体胆总管时，先游离胆总管，然后在手术野上方150 mm放置放大镜灯，透过放大镜，在左、右肝管汇合口远端8 mm处剪开胆总管前壁，向肝门方向插入硬膜外麻醉导管，并用5-0丝线结扎固定，切断胆总管远端；受体在左右肝管汇合处上方切断，左右肝管之间剪开胆总管，经此口插入硬膜外导管，结扎固定。当PV套管困难时，借助放大镜灯使套管顺利完成。1.2.3供肝的修整及套管供肝的修整及套管过程均在0~4℃的平衡液冰浴中进行，肝上下腔静脉的膈肌环适当修剪后，以备吻合时使用。前20对使用手术刀刻制而成的套管，后30对使用切割器制作而成的套管。前20对IVC、PV套管及胆总管插管在肉眼下进行，后30对在放大镜灯下进行。供肝套管完成后，在放大镜灯下向IVC、PV套管注入生理盐水，观察管壁是否有破口及狭窄。2结果前20对，每制作一根套管往往需要7~10 min，管槽表面欠光滑，槽口宽，套管较长，给血管套入增添了难度，而且制作时损坏率较高，费时；前20对大鼠肝移植中，有4对因PV套管问题造成血管壁撕破，手术失败。后30对，每制作一根套管只需0.5 min，且槽口光滑均匀，结扎线可稳定扎在槽中，术中未发生血管壁损伤。前20对在肉眼下行胆总管游离及放置导管，有6例或是供体胆管插管失败，或是受体胆管插管失败。后30对使用放大镜灯后，供受体胆总管插管均顺利完成。供肝获取及修整时间：早期（60.10±4.5）min，后期（40±4.5）min。受体手术无肝期时间：早期（20±2.5）min，后期（12.0±1.5）min。受体手术时间：早期（60.10±4.5）min，后期（40±4.5）min。3讨论大鼠肝移植模型是一种难度较大的手术，需要手术显微镜及熟练的显微外科操作技巧。术中供受体IVC、PV套管吻合及胆总管插管的好坏，直接影响手术时间及手术成功率。3.1套管制作一般PV、IVC套管采用硬质的聚乙烯管经火焰软化后拉制而成[2]或采用输液皮条管和输液延长管经乙醚浸泡后拉制而成[3-4]，套管开槽在显微镜下用手术刀刻制[5]，或用酒精灯加热后细针在套管中段相对侧烙制浅槽以利于固定，以免打结滑脱[3-4]。但是，经火焰软化后拉制及乙醚浸泡后拉制往往造成管径不一，管壁不平，套管刻槽困难。我们采用超市内外径5.0~4.2 mm、内径4.8~4.0 mm吸管和医院自制外径为2.0 mm、内径1.8 mm的棉签棒制作而成，套管长为2.0 mm，套管柄长为2.0 mm。胆总管支架管由直径为0.8 mm硬膜外麻醉导管制成，长度为4.0 mm，套管两头修剪成45°斜角。前20对大鼠肝移植中使用套管采用手工显微镜下手术刀刻制，每做一根套管需要7~10 min，管槽表面欠光滑，槽口宽，套管较长，术中使用不便，容易损伤血管（本组有4例因套管导致PV损伤而手术失败），而且制作损坏率较高、费时。后30对使用套管，我们根据水电工水管切割器原理，改进使用了一种小型轻便套管开槽切割器。使用这种切割器，无论管径大小，半分钟可制作1枚，且槽口光滑均匀，结扎线可稳定扎在槽中，术中还不会损伤血管壁。这种切割器明显缩短了术前准备时间，提高了套管吻合质量。3.2放大镜灯替代显微镜很多文献[3，5]报道了显微镜应用在大鼠肝移植中的重要性，而实际操作中又很少有人使用显微镜。我们的经验表明，在使用显微镜和眼镜式放大镜操作时，由于术者头部及眼睛离被手术大鼠较远，手臂手腕无法固定在手术台上，操作时很难保证精细动作的有效完成，且术者眼部疲劳感明显，非但未给手术提供方便，反而给操作带来了麻烦。在处理大鼠血管及套管时，只要手术操作轻柔以及技巧娴熟，肉眼下完全可以完成，且方便可靠。但是，大鼠胆总管很细，肉眼下插管比较困难，一旦管壁撕破，往往很难再次插入。前20对大鼠肝移植中，我们先在肉眼下为供、受体胆总管插管，由于胆总管管壁细，开口小以及尖镊对管壁损伤，结果6对因胆总管损伤而造成手术失败；后虽改用显微镜下插管，仍感操作不便而放弃使用。后30对大鼠肝移植中，为解决这些困难，我们巧妙地应用了用放大倍数3倍，直径为100 mm的放大镜灯。操作时，游离供体胆总管后，将镜子调整到移植体上方150~200 mm，透过镜片，在左、右肝管汇合口远端8 mm处剪开胆总管前壁（1/3管壁），牵拉胆总管下端，利用插管45度斜角，向肝门方向插入胆道支撑管，并用5-0丝线结扎固定，切断胆总管远端。受体胆总管插管时，在左右肝管汇合处上方分别结扎切断左右肝管，牵开，在左右肝管汇合处剪开胆总管，然后在放大镜灯下经此口插入硬膜外导管，结扎固定。由于看清被放大了的胆总管开口，胆总管插管再未发生失败。同样，当供体PV、IVC套管完成后，在放大镜灯下向IVC、PV套管注入生理盐水，观察管壁是否有破口及狭窄。由于放大镜灯价廉物美，术中移动方便，用后眼部无疲劳感。因此，在大鼠肝移植术中放大镜灯的巧妙应用确保了胆道插管的成功及PV、IVC套管完成后的检查，有效替代了手术显微镜，避免了肉眼下插管所造成的胆总管损伤。【参考文献】[1]Kamada N，Clane RY.Orthotopic liver transplantation in the rat.Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage[J].Transplantation，1979，28（1）∶47.[2]朱洪，郭永章，李立，等.50例大鼠肝移植模型的体会[J].昆明医学院学报，2003，（3）：22-25.[3]钱建民，汤黎明，胡建平，等.大鼠肝移植小移植物模型的研究[J].中华实验外科杂志，2003，20（3）：275-277.[4]胡建平，陆森，钱建民，等.两袖套法减体积大鼠肝移植手术技巧[J].河北医学，2003，9（1）：64-65.[5]刁同进，姚晓平，季兵，等.三袖套法金黄地鼠至大鼠肝移植模型术式改进及并发症预防措施[J].肝胆胰外科杂志，1998，10（2）：100-103.