微刺激促排卵方案应用于子宫内膜异位症合并卵巢反应不良不孕症患者的疗效.docx

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微刺激促排卵方案应用于子宫内膜异位症合并卵巢反应不良不孕症患者的疗效子宫内膜异位症（内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位所致的疾病，是不孕的重要因素。临床有30%～58%的不孕症患者合并内异症，内异症患者的不孕发生率高达30%～50%[1]。内异症对生殖功能存在“全方位”的干扰，即从排卵、受精、胚胎发育到着床等多个环节均有不利影响[2]。目前体外受精-胚胎移植（IVF-ET）/卵胞浆内单精子注射（ICSI）逐渐成为内异症性不孕症患者助孕的重要方法。对于内异症性不孕症患者，通常采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理2～3个周期[3]，这种预处理能改善卵子的质量，提高妊娠率。但是对于卵巢反应不良的患者，GnRH-a预处理会降低卵巢对促性腺激素的反应，导致获卵量减少，助孕效果差。为此，本研究采用微刺激方案促排卵，在储备胚胎后进行冷冻胚胎移植。本研究回顾性分析采用微刺激方案行IVF助孕的子宫内膜异位症合并卵巢反应不良的不孕症患者以及无子宫内膜异位症的卵巢反应不良的不孕症患者的助孕效果，旨在探讨微刺激方案应用于子宫内膜异位症合并卵巢反应不良的不孕症患者的疗效，现报道如下。1、资料与方法1.1临床资料选取2013年1月至2015年12月于本院采用微刺激方案行IVF助孕的子宫内膜异位症合并卵巢反应不良的不孕症患者52例为内异症组，选取同期与内异症组患者年龄、卵巢储备功能匹配的卵巢反应不良患者为对照组，按1∶2比例共纳入104例。卵巢反应不良诊断标准为：(1)年龄≥40岁，或存在其他POR的危险因素如遗传因素：染色体异常-Turner综合征；后天获得性因素：盆腔感染引起的输卵管损伤，子宫内膜病变，卵巢术后；(2)以往有过POR（常规刺激方案中获卵数≤3);(3)卵巢储备功能异常（例如，AFC<5～7卵泡或AMH<0.5～1.1ng/mL）；以上条件中符合2条及以上，可诊断POR[4]。内异症的诊断：手术确诊或B超提示有巧囊存在。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2方法两组患者均采用微刺激方案进行促排卵，内异症组促排卵前均未使用GnRH-a治疗。促排卵药物（克罗米芬/来曲唑）的剂量及用法、卵泡的监测、取卵等均按本中心常规方法进行：从月经周期第2～3天开始口服克罗米芬片[MEDOCHEMIELTD（塞浦路斯），国药准字H20140688，规格：50mg]，每天50～100mg，或每天口服来曲唑片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001，规格：2.5mg)2.5～5mg，从月经周期第5天开始根据卵泡发育情况每天给予注射用重组人促卵泡激素（瑞士雪兰诺大药厂，进口药品注册证号：S20080030，规格：75IU)150～225IU，直至HCG注射日，可联用或不联用拮抗剂注射用醋酸西曲瑞克（PierreFabreMedicam，进口药品注册证号H20140476，规格：0.25mg）。当有至少一个卵泡直径≥18mm时停用Gn，注射注射用曲普瑞林（FerringGmbH，国药准字H20140123)0.2mg诱发排卵，注射后32～34h在超声引导下经阴道穿刺取卵。对于男方为严重少、弱、畸形精子症者，直接采取ICSI受精；移植前由实验室对胚胎进行评分。两组患者均采用人工周期准备内膜，其中内异症患者移植前使用GnRH-a治疗1个周期，冻融胚胎移植后予以肌注黄体酮进行黄体支持，移植后14d检测血清β-HCG，若为阳性则继续黄体支持至移植后28d超声检查，宫内见孕囊为临床妊娠。1.3统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，两组之间比较采用独立样本t检验，计数资料组间率的比较采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1一般情况研究组共进行86个促排卵周期和66个移植周期，患者年龄29～43岁，不孕年限1～14年；原发不孕33例，继发不孕19例；手术方式：一侧卵巢巧囊剥除术患者13例，二侧卵巢巧囊剥除术患者14例，腹腔镜术中发现盆腔子宫内膜异位病灶行电凝术患者9例，未做手术的巧囊患者16例。手术距促排卵的时间：1年以内5例，5年以上8例；有促排史35例，获卵数≤3个31例。对照组共进行138个促排卵周期和131个移植周期，患者年龄27～42岁，不孕年限1～18年；原发不孕45例，继发不孕59例；单侧卵巢手术史3例，双侧卵巢手术史1例。既往有促排史68例，获卵数≤3个64例；宫颈癌保留生育功能术后化疗2次1例。两组患者年龄、体重指数、胰岛素抵抗指数、基础卵泡刺激素（FSH）值及基础窦卵泡数比较差异均无统计学意义，内异症组不孕年限短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。表1两组患者临床资料比较2.2两组患者促排卵情况比较内异症组Gn用药总量、用药时间与对照组比较差异无统计学意义；内异症组HCG日LH、E2、P值与对照组HCG日LH、E2、P值比较差异无统计学意义，见表3。表3两组患者促排卵情况比较2.3两组患者卵子受精和胚胎发育情况比较内异症组获卵数、优质胚胎数、利用胚胎数与对照组比较差异均无统计学意义，见表4。表4两组患者实验室结果比较2.4两组患者妊娠结果比较内异症组患者临床妊娠率（临床妊娠数/移植周期数）、种植率（孕囊/移植胚胎数）、流产率（流产/妊娠）与对照组比较差异无统计学意义，见表5。表5两组患者妊娠结果比较（%）3、讨论微刺激方案对卵巢刺激轻微、卵泡数少，最大程度减少患者的损伤，患者依从性好。配合少量GnRH-a使用，可有效防止LH峰过早出现，降低周期取消率，提高卵母细胞质量。枸橼酸氯米芬片和拮抗剂的使用可能影响子宫内膜的发育。因此，微刺激周期一般行全胚冷冻择期移植。随着玻璃化冻融技术的改进，冷冻胚胎的损伤小、复苏率高，配合良好的子宫环境可取得较高的临床妊娠率[5]。同时，微刺激方案大大降低了因卵巢过度刺激带来的各种并发症，安全性高[6]。另外，微刺激方案由于用药量的减少而使医疗费用大大降低，且可以连续促排卵后取卵移植，获得在一定单位时间内的累积妊娠率[7]，提高了“治疗性价比”。目前微刺激方案主要用于卵巢反应不良，基础卵泡数量少的患者。本研究结果显示，对于子宫内膜异位症合并卵巢反应不良的不孕症患者采用微刺激促排卵方案，其Gn用药总量和用药时间与对照组比较差异无统计学意义；内异症组患者HCG日LH、E2、P值以及获卵数、优质胚胎数、利用胚胎数、临床妊娠率、着床率、流产率与对照组比较差异均无统计学意义。由此得出结论：微刺激促排卵方案同样适用于合并卵巢反应不良的子宫内膜异位症性不孕症患者。多项研究证实[8-10]，对于子宫内膜异位症性不孕患者，在IVF前应用GnRH-a治疗可提高妊娠率。但对于合并卵巢反应不良的内异症性不孕症患者，使用GnRH-a会对卵巢过度抑制，进一步加重卵巢反应不良，降低卵巢对促性腺激素的反应，使获卵量减少，助孕效果差。本研究结果显示，此类患者在使用微刺激促排卵治疗前不使用GnRH-a预治疗，其在获卵数、优质胚胎数、利用胚胎数以及临床妊娠率、着床率、流产率上与对照组比较差异均无统计学意义。综上所述，对于子宫内膜异位症合并卵巢反应不良的不孕症患者，不需使用GnRH-a药物预治疗，直接采用微刺激促排卵方案治疗，可以取得与无子宫内膜异位症的卵巢反应不良患者相同的治疗效果，且不增加Gn的用药量和用药时间。微刺激方案安全、经济、有效，具有减轻患者经济负担和减少并发症发生风险的优势，是子宫内膜异位症合并卵巢储备功能下降的不孕患者行IVF-ET助孕治疗时首选的治疗方案。参考文献：[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2014:1330-1379.[3]甄璟然,郁琦.子宫内膜异位症合并不孕症治疗策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(9):699-703.[4]武学清,孔蕊,田莉,等.卵巢低反应专家共识[J].生殖与避孕,2015,35(2):71-79.[5]黄青,董静文,刘海英,等.低剂量降调节长方案和微刺激方案在卵巢低反应患者中的临床应用[J].成都医学院学报,2015,10(2):173-176.[6]王延春.黄体期促排卵在卵巢低反应不孕症患者中的应用效果[J].当代医学,2019,25(23):90-92.[7]徐楗荧,杨桂艳,杨嫦玉,等.来曲唑促排卵在卵巢低反应患者中的应用[J].生殖医学杂志,2014,23(7):561-564.[8]冷金花,戴毅.子宫内膜异位症诊治热点问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(1):17-20.[9]李予,李扬志,杨冬梓.合并子宫内膜异位症的不孕妇女的助孕策略[J].实用妇产科杂志,2012,28(8):619-621.雷曼,鹿群,刘来庆.合并卵巢反应不良的子宫内膜异位症不孕症患者助孕效果的分析[J].当代医学,2020,26(11):8-10.