外固定支架结合内固定治疗不稳定骨盆骨折临床医学论文.doc

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外固定支架结合内固定治疗不稳定骨盆骨折_临床医学论文作者：王波，连海云，常浩胜，王志国，曹振孝，陈发红，罗建成【关键词】外固定支架内固定治疗骨盆骨折随着高速交通和工农业的发展，高能量损伤导致骨盆骨折的发病率明显增高，骨盆骨折的死亡率和致残率也高于其他部位的损伤。2000年11月至2005年6月我科手术治疗各种骨盆骨折患者48例，其中应用骨盆外固定架结合内固定治疗11例不稳定骨盆骨折，取得较满意疗效，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组11例均为男性，年龄26～54岁，平均36岁。损伤原因：车祸5例，高处坠落伤2例，煤块砸伤4例。骨盆骨折按Tile分型，B1型1例，B2型2例，B3型2例，C1型6例。合并伤：失血性休克4例，后尿道断裂2例，下肢骨折3例，颅脑损伤2例。受伤至手术时间为7～20 d，平均为10.6 d。1.2早期救治入院后积极救治失血性休克及内脏损伤等并发症。4例患者急诊行外固定支架固定，缩小了因骨折而扩大的骨盆容积，减少出血，减轻疼痛。1.3围手术前期处理病情平稳后行骨盆入口位、出口位X线片及骨盆CT检查，有4例患者同时行三维CT重建。6例C1型骨折患者均行患侧股骨髁上牵引，初始以大重量牵引(10～15 kg，平均12 kg)，床头拍片复查垂直移位是否纠正，并通过测量两侧脐踝连线了解双下肢等长后常规重量维持。1.4固定材料内固定物为3.5 mm重建钛板，其生物相容性良好、易塑形、弹性模量低、植入后可以不取出。外固定支架两侧夹块与纵型杆呈“T”型，二者连接区为万向球头。两侧纵杆均有撑开、加压装置。两纵杆中央呈“入”形连接，连接处有齿牙相互嵌合，固定后可将螺钉紧固，不易滑脱，使固定更可靠。1.5治疗方法麻醉后首先行外固定螺钉置入，在髂前上棘后3 cm沿髂嵴向后方做3 cm长切口，并适当沿内板剥离肌肉，于髂前上棘后3 cm处用2.5 mm钻头钻孔，角度与躯干横切面约成20°角，钻透皮质后适当向下即止。取6 mm直径的外固定螺钉沿钻孔处缓缓旋入，并以食指沿内板表面感知螺钉进入的方向以作引导，然后与其平行方向向后约3 cm处旋入1枚螺钉。同法置入对侧2枚螺钉，然后取髂腹股沟入路或pfannenstiel切口，显露耻骨支或耻骨联合，复位骨折或脱位，以重建钛板固定。如果复位困难，同时安装外固定架，利用支架的加压或撑开装置辅助复位后，紧固支架的各处螺钉，再行重建钛板固定。然后在C型臂透视下，观察后环复位情况，并通过调节外固定支架，达到后环的良好复位及固定。2结果本组11例有2例C1型骨折患者术后仍辅以骨牵引4周。外固定拆除时间为术后9～12周。术后发生耻骨上切口感染、延迟愈合1例，外固定针道感染3例，均经局部换药、引流后治愈。无骨折不愈合，无神经损伤及死亡病例。根据刘利民等［1］制定的标准，优：解剖复位、术后无疼痛、肢体等长、髋关节活动无异常；良：复位满意、术后偶感疼痛、肢体短缩小于0.5 cm、行走正常、髋关节活动正常；中：复位基本满意、术后轻中度疼痛，快行困难、肢体短缩0.5～2 cm，髋关节活动稍受限；差：复位不满意、疼痛明显、行走困难、肢体短缩大于2 cm，髋关节活动受限。本组优6例、良3例、中2例，优良率为81.8％。3讨论骨盆形态不规则，单纯X线片对骨盆后侧损伤可能遗漏，通过加拍入口位片可以提示经过骶髂关节连合体的后方移位、侧方挤压导致的内旋移位以及切应力导致的外旋移位；而出口位X线片则可以显示骨盆后半的向上移位及骨盆前半的向上或向下移位。随着CT的普及，通过CT可以多层面、多角度的提供骨盆骨折的部位和移位方向，从而估计骨盆的稳定性。通过仔细阅读影像资料可基本明确骨盆骨折的类型，而正确的骨盆骨折分型是指导治疗方案的关键［2］。骨盆的稳定性不仅依赖于骨结构，而且也依赖于坚强的韧带结构把三块骨盆骨连在一起，所以骨盆骨折的治疗目的是获得良好的复位、固定，从而提供一个稳定的环境利于韧带修复。B型骨折单纯存在旋转不稳定，它的特点是具有相对完整的后侧张力带。在治疗过程中，我们利用外固定架的撑开或加压作用使骨折得到复位以及初始稳定，结合前环内固定，使二者固定形成合力，有效的保持了骨折、脱位复位后的稳定性。C1型骨折由于同时存在单侧的旋转、垂直不稳定，所以本组6例在入院后即行股骨髁上牵引，并通过床头拍片证实已纠正了纵向移位。手术中首先复位前环，并利用重建钛板固定保持了前环张力带的作用，这时通过外旋骨盆对后方结构产生加压作用而使后方获得稳定性。周东生［3］亦指出在内固定前环的同时利用健侧骨盆为支点，安放外固定支架来稳定后环，不但能稳定骨盆，而且可获得解剖复位。由于C型骨折有纵向移位，在固定前环时我们同时在耻骨联合上方及前方均以重建钛板固定，而通过对耻骨联合处的双板固定避免了垂直和矢状面上的移位，并与外固定结合可维护骨折的稳定性［4］。外固定支架在骨盆骨折早期应用可及时稳定骨折，迅速减轻疼痛，减少了再移位和再损伤，并通过减少了扩大的骨盆容积而减少了静脉性及骨性出血，尽早稳定了血流动力学，缩短了抢救复苏期，提高了生存率。根据我们治疗的结果总结，我们认为该方法适用于：a)骨盆骨折急救时的初始固定；b)B型骨折的复位固定；c)C1型骨折在纠正了纵向移位后的复位固定。由于C2、C3型骨折双侧结构均不稳定，因而无适合的支点，应用外固定支架难以形成对后环较可靠的固定，不是该方法的适应证。如果骨折线包含在外固定螺钉的入针点时因不能提供可靠的把持力，不宜选择；穿针处皮肤感染或皮肤病以及不能配合外固定治疗者也不宜选择该方法治疗。骨盆后环的内固定目前应用较广泛的主要是经骶髂关节前方钢板固定、骶骨棒后路固定以及后方拉力螺钉固定方法，但手术方法创伤均较大。骶髂关节前方钢板固定时容易伤及L5或S1神经根，而后方固定方法亦有过度加压损伤骶神经、螺钉误入椎管或椎孔导致骶神经损伤的可能，且有骶部皮肤坏死的风险。我们利用该方法在首先以大重量牵引纠正垂直移位后，利用前环内固定后形成的张力带效应，通过支架的加压、撑开作用，对骨盆后环亦形成了较可靠的固定，具有手术创伤小、操作简单、可调节性大、基本保证了骨盆后环稳定性的优点。在临床应用过程中，应随时注意观察外固定支架螺钉有无松动，防止因螺钉松动导致固定失效。定时复查床头X线片，如有移位，随时调整支架，必要时辅以骨牵引。在置入外固定支架螺钉时一定掌握正确的角度，角度过小易穿入骨盆，角度过大则易穿出髂骨外板，均不能产生有效的固定。钻头钻孔时不宜过深，一般不要超过2 cm，然后将螺钉安放在手柄上使螺钉的螺纹部分全部旋入，以形成较好的把持力。支架与腹部之间应有一定的空隙，以免影响进食。本组发生3例钉道感染，经及时引流换药后治愈。在治疗中应注意加强钉道护理，发现干痂及时清理，使分泌物尽早排出，缝合时避免皮肤与钢针紧密接触切割软组织，每天用75％酒精滴在钉道周围，必要时应用抗菌素。【参考文献】［1］刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定骨盆骨折外固定技术的应用［J］.中华创伤杂志，2000，16(1)：10.〖1〗［2］袁欣华，吴乃庆，金正帅，等.垂直不稳定型骨盆骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(3)：170.〖1〗［3］周东生.骨盆创伤学［M］.山东：山东科技出版社，2003：142.〖1〗［4］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：833834.