左布比卡因与布比卡因用于术后硬膜外镇痛对下肢活动能力的影响观察临床医学论文.doc

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左布比卡因与布比卡因用于术后硬膜外镇痛对下肢活动能力的影响观察_临床医学论文【摘要】目的：研究布比卡因与左布比卡因用于妇科下腹部手术后硬膜外镇痛的效应。方法：60例择期行妇科下腹部手术ASA I~II级的患者随机分为两组，0.15%左布比卡因加芬太尼5μg/ml(Z组)和0.15%布比卡因加芬太尼5μg/ml（B组），以2 ml/h的速度进行手术后持续硬膜外泵镇痛。结果：两组的镇痛效果均满意。VAS评分基本相似，下肢运动恢复的时间分别为B组6.2±1.1 h，Z组6.0±0.9 h(P＞0.05)；术后第1天Z组有80%的患者可短时间行走，而B组只有50%；术后第2天Z组有90%的患者可自由行走，而B组只有57%（P＜0.05）。结论：0.15%左布比卡因与0.15%布比卡因用于术后硬膜外镇痛均可获得满意的效果，而左布比卡因较布比卡因术后活动能力恢复早。【关键词】硬膜外镇痛；左布比卡因；布比卡因1资料与方法1.1一般资料择期行妇科下腹部手术患者60例，无心、肝、肺疾病，ASAⅠ~Ⅱ级。随机分为两组：左布比卡因组（Z组，n=30）接受0.15%左布比卡因+芬太尼5μg/ml+格拉斯琼0.04 mg/ml的术后镇痛治疗和布比卡因组(B组，n=30)接受0.15%布比卡因+芬太尼5μg/ml+格拉斯琼0.04 mg/ml术后镇痛治疗。硬膜外阻滞不全或硬膜外导管脱出者均除外。B组年龄27~61岁，平均46±16岁；身高158~170 cm，平均164±7 cm；体重54~72 kg，平均63±10 kg。Z组年龄31~56岁，平均44±12岁；身高62~172 cm，平均168±5 cm；体重57~73 kg，平均65±9 kg，两组性别、身高、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2麻醉方法所有患者均选择L2~3硬膜外间隙穿刺向上置管，留置3.5 cm注入局麻药2%利多卡因3 ml试验量，确认在硬膜外腔后，两组患者分别用0.5%布比卡因（B组）或0.5%左布比卡因（Z组）硬膜外阻滞常规给药，使阻滞平面达T6维持术中麻醉。手术结束时留置硬膜外导管并同时开启镇痛泵，两组均以2 ml/h的速度维持硬膜外泵注，泵注时间48小时，然后拔除硬膜外导管。1.3观察指标观察记录术后4、8、24、36、48、60小时的各项指标：疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）0~10分，（0分为无痛，10分表示可能的最剧烈的疼痛）；运动阻滞测试采用改良的Bromage评分系统（0：无运动阻滞，1：不能屈曲髋关节，2：不能屈曲膝关节，3：不能屈曲踝关节，4：不能动脚趾）；记录出现的局麻药与阿片类药物的副作用（呼吸抑制、镇静、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等）。术后活动能力按4级评分法记录（1：卧床、2：可以坐起来把脚挪至床外，3：可以下床活动一定时间、4：可以自由活动）。同时监测术后48小时内血压、心率等生命体征。1.4统计学方法数据用SPSS10.0统计软件分析。计量资料以■±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术中及术后镇痛情况B组手术时间118~194 min，平均157±39 min；失血量为215~295 ml，平均255±42 ml；Z组手术时间127~195 min，平均160±35 min；失血量为205~300 ml，平均256±38 ml，两组手术时间及术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。两组镇痛质量均满意，见表1。术后4个时点的VAS评分B组略低于Z组，但差异无统计学意义（P>0.05）。2.2下肢活动恢复情况术后两组患者下肢运动恢复4小时Bromage评分分别为B组1.2±0.7，Z组1.1±0.6，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后8小时B组有1例（3%）Bromage评分=2。此后两组患者Bromage评分=0，术后24小时Z组有24例（80%）可以短时间行走，而B组仅15例（50%）（P＜0.05），术后48小时Z组有27例（90%）患者可自由行走，而B组仅17例（57%）（P＜0.05）。术后48小时B组有1例（3%））患者诉单侧下肢麻木，拔除硬膜外导管后恢复。术后60小时两组患者活动均正常。2.3不良反应两组均有2例（6%）皮肤瘙痒，3例（10%）患者恶心，无呕吐。两组均未出现呼吸抑制或过度镇静。B组1例（3%）患者术后24小时内出现低血压，收缩压＜90 mmHg，经快速输液后好转。3讨论硬膜外镇痛是术后疼痛治疗最有效的方法之一，其另一个目的是使患者能早期活动以促进术后恢复，这要求局麻药对运动阻滞影响小[1]。另据报道硬膜外应用阿片类药物能增加局麻药的镇痛效应，减少局麻药用量，但不会增加运动阻滞，本方法采用低浓度局麻药布比卡因或左布比卡因复合相同剂量芬太尼持续硬膜外泵注，左布比卡因组术后24小时、48小时的可行走的患者均明显多于布比卡因组（P＜0.05）。B组有1例患者术后48小时仍有单侧肢体麻木，拔除硬膜外泵好转，由此可以认为0.15%布比卡因对运动阻滞的效应较0.15%左布比卡因强。研究证实大量布比卡因入血后引起顽固性心律失常、室颤甚至心跳骤停，且复苏困难，后果严重。布比卡因的心脏毒性和中枢神经系统毒性主要来源于右旋R（+）型镜像体，而左旋S（-）型镜像体在体内分布广，清除快，血浆游离浓度小，从中提取制成的左布比卡因其药代学及药效学与R（+）型布比卡因相当，但毒性却显著减少[2]，本研究证实0.5%左布比卡因和0.5%布比卡因用于妇科术中硬膜外麻醉，麻醉效果以及下肢运动恢复时间基本相同，但接受0.15%左布比卡因硬膜外镇痛组术后活动能力恢复较早，其原因可能是0.15%左布比卡因较相同浓度0.15%布比卡因感觉运动神经阻滞分离程度明显。综上所述，0.15%左布比卡因及0.15%布比卡因用于硬膜外镇痛可获得相同的阻滞效果，且较少发生不良反应，0.15%左布比卡因较0.15%布比卡因对运动神经影响轻微，术后活动能力恢复较早。【参考文献】[1]罗爱伦，主编.病人自控镇痛[M].第1版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999:35-36.[2]Kopacz OJ,Allen HW,Thompson GE.A comparison of epidural levobupiva caine 0.75%with racemic bupivacaine for lower abdominal Surgery[J].Anesth Analg,2000,90（2）:642-648.