经后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳临床医学论文.doc

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经后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳_临床医学论文作者：吴广良，侯秀伟，徐永辉，裴勇，胡军华【摘要】[目的]探讨经后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳的临床疗效。[方法]2004年9月～2008年3月采用经后路寰枢椎侧块内固定加自体松质骨颗粒植骨术治疗寰枢椎不稳定14例，男9例，女5例;年龄19～62岁，平均40.5岁。其中新鲜外伤6例，陈旧性外伤8例，术后定期观察椎体复位、内固定、骨融合、临床变化及并发症情况。[结果]寰枢椎获解剖复位13例，大部分矫正1例，内固定位置良好，未发生与螺钉相关的神经血管并发症、内固定松动或断钉现象，均获得骨性融合，随访9～36个月，临床症状均缓解，无并发症发生。[结论]经后路寰枢椎侧块内固定可以使寰枢椎得到坚强的三维固定，此法更适用于因鹅颈畸形而难以施行Magerl术的病例。【关键词】寰枢椎不稳定;内固定;植骨;融合术寰枢椎不稳定常因上颈椎外伤、畸形、退变、肿瘤及感染等而引起，一旦发生，脊髓神经或椎动脉受到压迫或动态刺激，患者即处于高度危险状态[1]。经关节螺钉固定技术可以提供坚强的固定和较高的融合率，但有4%的患者并发椎动脉损伤，而且肥胖或有鹅颈畸形的患者，很难获得准确的螺钉钉道[3]。本院自2004年9月～2008年3月采用后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳14例经初步观察效果满意，总结如下：1资料与方法1.1一般资料本组14例，男9例，女5例;年龄19～62岁，平均40.5岁。原因：新鲜外伤6例，陈旧性外伤8例。主要临床表现：颈后侧疼痛或向枕部放射痛，头颈部活动受限14例，眩晕10例，颈脊髓神经不全损伤2例。具体病情如下：寰枢椎陈旧性旋转脱位，无法维持复位伴以上临床症状且保守治疗无法缓解者7例，Jefferson骨折并寰枢椎不稳定2例，寰枢椎外伤性前脱位伴颈脊髓神经不全损伤(ASIA分级C、D级)4例，齿状突发育不良伴寰枢椎前脱位1例。1.2术前准备对所有患者进行颈椎正侧位、开口位X线摄片和CT扫描及三维重建，并进行颅骨牵引，在X线上观察C1后弓和C2峡部的高度，走行方向及后缘对应的解剖关系，CT片上观察C1后弓、侧块及C2峡部的上下径、内外径和前后径、C1后弓和侧块的关系，以及C1侧块和C2峡部轴线在冠状面上的投影线，仔细观察C1侧块和C2峡部轴线与椎动脉和椎管的关系，以确定进针点、进针方向，仔细测量C1侧块和C2峡部的前后径以确定进针深度。1.3手术方法患者俯卧位，全麻施术。用颅骨牵引维持头颈的稳定性，使颈椎稍微屈曲，同时用C型臂X线透视机观察寰椎的位置，避免使寰椎过度前移损伤脊髓，做颈后路正中切口，显露出寰枢后弓，沿寰枢后弓向其根部剥离，将C2神经根和静脉丛向下推开，显露出寰枢后弓下面与侧块相延续的部分，此外，寰枢后弓根部的下面与侧块的后面形成一个夹角，将夹角的顶点作为穿刺点的标志，同时用神经剥离子探查寰枢侧块的内外缘，判断出侧块的中点，将穿刺点定位于此。用磨钻磨穿一侧骨皮质，用尖手锥向寰枢侧块穿刺，穿刺方向应与矢状面成10°夹角，深度控制在15～20 mm，对侧同法操作。用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露出枢椎椎弓峡部的上面和内缘(椎管外壁)。在枢椎下关节突根部中点用磨钻磨穿一侧骨皮质，用手锥沿椎弓峡部的上面和内面皮质下逐渐深入达到椎弓根，此刻手锥与患者的中矢面成10°夹角，与人体纵轴的横截面成30°夹角，这样可避免损伤椎动脉。扩孔后拧入合适长度的螺钉，对侧同法操作。将棒弯成一定曲度后连接，拧紧螺帽。用磨钻在寰椎后弓和枢椎椎体、棘突骨皮质打磨出粗糙面。由一侧髂后上棘处取20～25 g松质骨，咬成细颗粒状，覆盖在寰枢椎后弓表面，放置引流后逐层关闭切口。1.4术后处理及随访术后即刻去除颅骨牵引，切口负压引流24～48 h。2～3 d后颈托保护下可坐起或下地活动，直至骨折愈合和植骨融合，术后即刻、第1、3、6、12个月定期拍摄颈椎正侧位X线片了解内固定位置和骨愈合情况。2结果手术时间2～3 h，出血量300～600 ml，术中无一例发生脊髓和椎动脉损伤，术后CT检查一例一侧枢椎椎弓根螺钉部分进入椎动脉孔，但患者无症状，未作特殊处理。其余患者经术后X线片和CT检查位置良好，复位满意，全部病例均获得随访，随访时间9～36个月，平均20.4个月。典型病例：患者，男，42岁，寰枢椎不稳，于2008年12月13日在全麻下行颈后路寰枢椎侧块内固定术+寰枢椎植骨融合+取髂骨术。3讨论3.1 Magerl技术的局限性自从1987年Magerl等报告了后路寰枢椎经关节螺钉固定融合术，这种方法的优越性已逐渐被认识，应用这种方法治疗寰枢椎不稳，已有取代Gallie法和Apofix系统的趋势[9]，Magerl技术是通过枢椎的椎弓根以及寰椎侧块，固定器械距离寰枢椎关节的运动轴心近，可获得较高的抗扭转力，在生物力学上明显优于其他方法，但由于寰枢椎解剖关系复杂具有很高的技术要求和椎动脉损伤的风险。置入螺钉前要求寰枢椎达到解剖复位，且Magerl经关节螺钉固定技术需要将颈椎行某种程度的后伸，使寰枢椎充分复位后再行手术，但这样会使术野变得狭小、深在，增加了手术操作的难度，Magerl技术对肥胖或鹅颈畸形的患者不适合[2]。因其即使在屈颈体位下颈椎仍是前凸的，对术式选择要求较高。3.2关于鹅颈畸形的术式选择及治疗效果引起鹅颈畸形的原因以医源性多见[3]，先天性和创伤性次之，不论哪种原因均从骨性、肌肉韧带原因、椎间盘源性三方面对颈椎正常生理前凸造成影响，尤其近年来后路椎板减压术的广泛开展，不可复型鹅颈畸形病例增多，此时颈椎应力环境发生改变，失去原有的减压作用，而变为颈椎不稳。Pal和Sherk认为颈椎36%的重力负荷由前柱承担,64%由中柱和小关节承担，大多学者报道在基础研究和临床疗效观察上后路侧块螺钉被证实具有矫正畸形和稳定脊柱作用[8]，不需Gallie法和Apofix系统等术式的钢丝固定[4]。鲁世保等[5]在生物力学实验机上对5具新鲜冷冻人体颈椎标本行前路单侧、前路双侧、Margel单侧、Margel双侧侧块螺钉固定。在前屈、双侧侧屈和旋转状态下的刚度,比较其稳定性，前路双侧侧块螺钉和后路双侧侧块螺钉固定的稳定性无明显差异，实验证实前、后路双侧侧块螺钉固定效果均较好,但是不提倡单侧侧块螺钉内固定，因其稳定性相对不足，术后需外固定保护。本组14例患者均采用双侧侧块螺钉固定，术后随访内固定无松动断裂、假关节形成等情况，达到了骨性融合。3.3经后路寰枢椎侧块螺钉治疗寰枢椎不稳的可行性及手术策略体会寰枢椎侧块螺钉固定术对寰枢椎复位要求不高，进钉时对颈椎的位置不过于强求，如果术前骨折脱位没有得到有效复位，术中还可利用钉棒器械进一步复位，此时选择多轴向螺钉复位效果更好[6]。颈椎保持中立位即可进行操作,因螺钉具有可提拉复位的特点，通过螺母的逐渐锁紧完成对寰椎的缓慢提拉,完成复位。术中可C臂透视进一步调整方向，前方寰椎侧块内的螺钉位于双侧块的前后轴线，间接复位的拉应力和抗旋转应力更大,并与后方的椎板、连接棒构成三维立体固定。达到坚强的三维有效固定。本组14例患者中有6例因术前牵引复位不满意等原因术中采用多轴向螺钉，术中复位满意，未发生脊髓、椎动脉等损伤，术后所有病人下肢无力、行走不稳症状缓解明显。2例出现颈部肌肉劳损性疼痛，经对症处理半年后缓解。陈其昕等[7]对寰椎的解剖学研究并利用CT薄层扫描和三维重建测量寰椎侧块螺钉进钉安全区域，30例形态正常的寰枢椎，分别测量0°及10°内倾角的置钉空间值，结果内倾0°时为(7.8l±1.28)mm，内倾l0°时则为(9.69±1.23)mm，两者差异有统计学意义(P<0.01)，内倾10°时可以获得更宽的置钉空间。寰椎侧块很适合螺钉固定，寰椎侧块长约23 mm，宽约15 mm，中部宽度约13 mm，平均高度约13mm，骨皮质成分较多。固定寰椎侧块可选用4 mm的螺钉，螺钉在骨质内穿入15 mm即有非常好的稳定性。在宽约15 mm的界面上穿刺钻孔，对定位的精确度要求不高，椎动脉上有寰椎后弓阻隔，外距寰椎侧块中线7 mm以上，被钻孔器械和螺钉损伤的可能性很小。在枢椎椎弓根也有足够的空间进行椎弓根(侧块)螺钉固定，若植入3.5～4.0 mm螺钉，有10%～20%的人存在风险，但由于枢椎螺钉固定基本上是在直视下操作，由此安全性大大提高。寰枢椎CT冠状面重建像上的测量发现[7]，寰椎侧块中线至后正中线的距离为(17.85±1.45)mm，枢椎下关节突中线至后正中线的距离为(18.30±1.48)mm，两者间距约为0.5 mm，差异无统计学意义。这一结果说明，枢椎下关节突中线可作为判断寰椎侧块中线的可靠标准。笔者临床体会此标准可以弥补Tan等[9]提出的以寰椎后弓结节中点旁开18～20 mm区域作为进针点的个体差异的不足。本组除1例一侧枢椎椎弓根螺钉部分进入椎动脉孔外，其余螺钉位置均满意。在手术过程中需要注意以下几点：(1)寰椎侧块螺钉置钉时，由于椎动脉穿过横突孔后紧贴椎动脉沟横行进入颅内，后弓外缘有椎静脉丛，下面有枕大神经绕过，椎管内有延髓，因此，钉道方向非常重要。作者遵循螺钉在冠状面上保持垂直进钉，矢状面上螺钉头端向头侧倾斜约5°。在骨膜下显露出寰椎后弓的上下及内侧壁，用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起后，探测寰椎侧块内外侧面的范围，直视下沿寰椎后弓上面和内侧缘的皮质下，将螺钉经寰椎后弓置入到侧块。(2)枢椎椎弓根置钉时应尽量直视下进行，用神经剥离子探查并显露枢椎椎弓峡部的上面和内侧缘，直视下置钉，以提高安全性。(3)严格行骨膜下剥离以避免静脉丛出血和损伤脊髓。【参考文献】[1]Menendez JA,Wright NM.Techniques of posterior C1、2 stabilization[J].Neurosurgery,2007,60:103-111.[2]马向阳.后路经寰枢椎侧块关节螺钉固定的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2003，2：131-133.[3]赵必增,李家顺,贾连顺.鹅颈畸形病因病理及治疗[J].中国矫形外科杂志,2002,2:194-196.[4]Wang C,Yan M,Zhou HT,et al.Atlantoaxial transarticular screw fixation with morselized autograft and without additional internal fixation:technical description and report of 57 cases[J].Spine,2007,6:643-646.[5]鲁世保，池永龙，等.寰枢关节前后路侧块螺钉内固定的生物力学比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,8:617-620.[6]张军.多轴向钉棒系统经寰椎侧块枢椎椎弓根螺钉固定治疗寰枢椎不稳[J].中国矫形外科杂志,2009,5:396-397.[7]陈其昕，沈金明，李方财等.寰椎侧块置钉安全区域的建立及其应用[J].中华创伤杂志，2006,6:404-407.[8]Nichols LA,Mukherjee DP,Ogden AL,et al.A biomechanical study of unilateral posterior atlantoaxial transarticular screw fixation[J].J Long Term Eff Med Implants,2005,1：33-38.[9]Tan MS，Wang HM,Wang YT,et al.Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass[J].Spine，2003，28:888-895.