小剂量右美托咪定联合丙泊酚用于小儿门诊核磁共振检查镇静的临床应用核磁共振成像因检查需要长时间固定体位、扫描时梯变脉冲导致机器声音嘈杂多变,小儿往往不能配合检查,常需中、深度镇静后才能进行检查[1]。广州市妇女儿童医疗中心自2012年麻醉医师进驻影像科行小儿门诊镇静,常用的小儿镇静方式有口服水合氯醛、右美托咪定滴鼻、静脉注射丙泊酚等[2,3,4]。目前的小儿门诊镇静尚有不足之处,如镇静失败、起效时间可控性差、需禁食及睡眠剥夺、恢复时间长、不良事件发生率高等。研究发现,口服水合氯醛和右美托咪定滴鼻整体一次成功率不足80%,反复或复合用药的成功率一般不超过95%[2,3,4,5,6]。水合氯醛的不良反应高、苏醒时间长、影响检查后进食等缺点,很不利于危重症患儿及婴幼儿的镇静;静注丙泊酚则有呼吸和循环抑制的风险,在检查仓内不便观察及呼吸辅助,安全性欠佳且代谢快,检查过程中常需多次追加。右美托咪定是常用镇静药物,无呼吸抑制风险、可唤醒、安全性高;但单独使用,小剂量不足以让患儿入睡,大剂量会造成苏醒时间延长[7,8,9]。本研究旨在探讨小剂量右美托咪定联合丙泊酚静脉应用在小儿门诊MRI检查镇静中的安全性和有效性。对象与方法一、研究对象选取2019年1月至3月本院门诊MRI检查需要镇静的患儿300例,纳入标准:年龄6～36个月,ASAⅠ～Ⅲ级。排除存在水合氯醛、丙泊酚、右美托咪定过敏史患儿。通过计算机模拟产生均衡随机数来完全随机入组,共分为3组,每组100例:水合氯醛组(H组),口服10%水合氯醛50mg/kg;丙泊酚组(P组),静脉推注丙泊酚2～4mg/kg诱导入睡,检查过程中有体动则每次追加1mg/kg丙泊酚,直至检查完成;右美托咪定复合丙泊酚组(DP组),静脉缓慢推注2min右美托咪定0.3μg/kg,接着推注丙泊酚2～4mg/kg诱导入睡,检查过程中有体动则每次追加1mg/kg丙泊酚,直至检查完成。三组患儿在性别、体质量、年龄等一般资料方面差异无统计学意义,具有可比性。所有患儿均无镇静及静脉全麻禁忌证,患儿家属均对研究知情并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审查通过。患儿检查前根据本院MRI检查镇静常规禁食(清饮2h,母乳4h,配方奶或固体食物6h),家属于检查前1天进行MRI检查镇静宣教,为提高镇静成功率,检查前做好患儿的睡眠剥夺。6～12个月患儿睡眠剥夺2～3h,13～24个月患儿4～5h,25～36个月患儿5～6h[2,3,4,5,6,10]。二、镇静流程患儿随机入组后,各组用药按千克体质量给药,门诊镇静护士监测患儿心率、血氧饱和度,每5分钟记录一次。10%水合氯醛(100mg/ml)为本院药剂科自配,右美托咪定(0.2mg/2ml)购自四川恒瑞药业有限责任公司,丙泊酚(10mg/ml)购自费森尤斯卡比医药有限公司。P组及DP组所有患儿留置静脉针。镇静过程中如有呼吸抑制或血氧下降,则予吸氧、改变头部位置、放置鼻咽通气管或口咽通气管、面罩辅助呼吸等呼吸干预处理。用Ramsay镇静量表[4]评估镇静深度,分为1～6分,评分越高镇静程度越深,≥5分视为达到深度镇静,可进行MRI检查。记录给药时间,镇静起效时间,MRI检查开始和结束时间、苏醒时间,可离院时间。记录MRI的完成率以及镇静期间的不良反应,包括呕吐、心动过缓(心率较基础值下降20%)、心动过速(心率较基础值上升20%)、镇静过程躁动、呼吸抑制(血氧较基础值下降5%)、需要呼吸干预等。检查结束后患儿改良Aldrete评分≥9分[5],达离院标准时,准许离院。三、统计学处理采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以描述,多组比较用F检验,两组比较用独立样本t检验;计数资料用率(%)的形式描述,采用χ2检验,检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。结果一、各组不良事件发生情况H组的镇静失败率为9.0%,P组及DP组无镇静失败,H组镇静失败率显著高于另外两组(P<0.001)。在呼吸抑制和心动过缓方面,H组、P组、DP组差异无统计学意义。在心动过速、呕吐、躁动方面,H组发生率分别为32.0%、28.0%、14.0%,P组发生率为5.0%、2.0%、2.0%,DP组发生率分别为2.0%、0、2.0%,差异均有统计学意义(P<0.001)。三组呼吸干预发生率都较低,差异无统计学意义。P组有76.0%的患儿需要检查过程中追加丙泊酚,DP组为18.0%,差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。表1三组患儿门诊核磁共振检查镇静不良反应情况的比较[例(%)]二、各组镇静时间的比较镇静过程中,H组、P组、DP组镇静起效时间分别为(15.1±5.5)、(0.5±0.1)、(2.5±0.3)min,H组镇静起效时间显著大于P组和DP组(P<0.001)。三组的MRI检查时间差异无统计学意义。H组检查结束至苏醒时间、苏醒至离院时间均显著长于P组和DP组,差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。表2三组患儿门诊核磁共振检查镇静时间的比较(min,x±s)讨论门诊检查中的镇静首先要考虑安全,其次是有效率、患儿的舒适度和家属的满意度。麻醉医师进驻小儿门诊镇静能够明显提高患儿MRI检查镇静的安全性、成功率和工作效率。但门诊镇静仍然存在着许多需要解决的问题。水合氯醛是三氯乙醛的水合物,在我国是门诊镇静最常用的药物之一。口服水合氯醛虽然操作简便,但因为药物味道辛辣,有胃肠道刺激,喂药过程患儿常出现抵抗、屏息、呕吐等不良反应,发生呕吐的患儿比例高达25%～40%,本研究中H组患儿呕吐发生率为28.0%。虽然水合氯醛无直接导致呼吸抑制的风险,但患儿抗拒哭闹呕吐会造成屏息、心动过速、气道痉挛、反流误吸、窒息等可能。本研究中三组患儿在呼吸抑制方面差异无统计学意义,H组有6例出现屏息后血氧下降,其中3例需要呼吸干预后好转,14例发生喂药后躁动,67例出现心动过速,都明显高于其他两组。发生呕吐的患儿需要二次服药,因为不能准确评估追加药物的剂量,这就增加了药物过量或深度镇静的可能性[11],本研究中H组的苏醒时间明显长于P、DP组。有研究显示,水合氯醛二次服药率高达21.7%,镇静失败率高达10%～20%[5,6,10]。丙泊酚具有起效快、作用持续时间短、苏醒迅速、不良反应少等优点,成为门诊镇静常用的静脉镇静药物[12]。但静脉推注有呼吸和循环抑制的风险[13],甚至出现呼吸骤停,患儿可能需要呼吸辅助甚至建立高级气道辅助呼吸,限制了在门诊检查镇静中的广泛使用。Boriosi等[14]研究发现,丙泊酚镇静患者的气道干预比例高达75.9%。本研究中P组出现5例呼吸抑制、血氧下降,其中4例托下颌辅助后缓解,1例面罩辅助给氧后缓解,无一例需要高级气道支持。但也有研究表明,在镇静检查过程中,基于右美托咪定的深度镇静与基于丙泊酚的深度镇静之间的气道塌陷发生率没有差异[15]。另一方面,丙泊酚半衰期仅2～4min,而MRI检查时间需要10～30min,故检查过程中常需静脉维持,无疑会增加患儿呼吸抑制的风险,本研究中P组有76.0%的患儿在检查过程中需要追加用药。由于几乎无呼吸抑制、循环稳定,右美托咪定近年在门诊镇静中优势渐显,本院使用右美托咪定滴鼻,作为口服水合氯醛之后镇静失败的补救方法。右美托咪定镇静虽然无呼吸抑制风险,但单独使用存在镇静诱导剂量高以及较高失败率的问题。Lu等[16]发现单纯用右美托咪定滴鼻,MRI完成率仅60%,补救药物使用率高。有研究[8,17]表明,单纯右美托咪定静脉镇静的患者诱导入睡的需求剂量高达2～3μg/kg,入睡之间可长达10～15min,且高剂量的右美托咪定会造成严重的心动过缓,延长患者的苏醒时间,苏醒时间长达1h。本研究中,DP组仅使用0.3μg/kg右美托咪定复合丙泊酚静脉镇静,能快速诱导入睡,镇静成功率可达100%,仅一例发生呼吸抑制,手法托下颌后缓解,无需吸氧和面罩辅助呼吸。检查过程中仅18.0%的患儿需要追加丙泊酚,呕吐、躁动、心动过速等不良反应明显少于H组。右美托咪定可维持最接近自然睡眠的镇静状态,故DP组患儿在丙泊酚辅助诱导入睡后,可维持20min内无疼痛刺激MRI检查,检查过程较少需要追加丙泊酚,检查结束后可直接唤醒患儿,复苏时间明显缩短,患儿复苏后状态良好。综上所述,本研究使用右美托咪定和丙泊酚联合静脉镇静,两者都仅需较小剂量即可完成门诊MRI检查,充分发挥了丙泊酚快速诱导及右美托咪定的镇静维持优势,具有成功率高、安全性高、不良反应小等优点,可为门诊镇静增加一种新的镇静方案。参考文献：[11]曾毅,李忠云,高国一,等.水合氯醛与右美托咪定用于儿科MRI检查镇静的临床观察[J].实用医药杂志,2019,36(1):31-34.[12]肖颖,何平,景桂霞,等.右美托咪定注射剂和丙泊酚注射剂在小儿磁共振检查中的镇静效果比较[J].中国临床药理学杂志,2017,33(18):1764-1767.陈景晖,刘新贺,金尚仪,余高锋.小剂量右美托咪定联合丙泊酚用于小儿门诊核磁共振检查镇静的临床研究[J].中华普通外科学文献(电子版),2020,14(03):214-217.
