保留关节囊的后侧入路人工全髋关节置换术临床医学论文.doc

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保留关节囊的后侧入路人工全髋关节置换术_临床医学论文作者：吴慧敏，何爱咏，刘治，唐华【摘要】目的探讨后侧面入路人工全髋置换术(THA)中保留关节囊的手术方法和在预防术后髋关节脱位方面的临床意义。方法将2006年1月年5月的45例后路THA患者术中行关节囊保留修复，与2004年～2005年所行的后路常规行关节囊切除的THA患者57例在术后脱位发生率方面进行回顾性比较分析。结果45例行后路THA时保留修复关节囊的患者在术后没有脱位发生，57例行关节囊切除的THA有4例发生术后髋关节脱位。结论后路THA中保留修复关节囊，可以重建髋关节后侧软组织平衡，对预防术后髋关节脱位的发生有一定临床意义。【关键词】保留；关节囊；后侧入路；全髋关节置换Total Hip Arthroplasty through posterior approach with Retaining Capsula Articularis Abstract：Objective To discuss method of retaining capsula articularis during THA and the clinical effectiveness of this method in preventing hip dearticulation.Methods We retrospectively compared 45 cases who were retained and sutured capsula articularis during THA through posterior approach from January 2006 to May 2007 with 57 cases routinely resected capsula articularis during 2004 to 2005 on the rate of dearticulation after operation.Result 45 cases with THA retaining and suturing capsula articularis have no dearticulation，while the cases with being resected capsula articularis have 4 cases of dearticulation.Conclusion Retaining and suturing capsula articularis during THA enable reestablish hip stability and has exact clinical effectiveness on preventing hip dearticulation after operation.Key words：Retaining；capsula articularis；posterior approach；total hip arthroplasty人工全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty，THA)是治疗老年人股骨颈骨折的常用手术，但是术后关节脱位发生率在国内可达6％(2％～10％)［1］，仅次于假体松动，是导致手术失败的常见原因之一。随着THA理论的提高和术者经验的日趋成熟，因假体安放不当原因的脱位逐渐减少，软组织破坏过多导致的软组织失平衡已逐渐成为假体脱位尤其是早期脱位的主要因素。过去对保留修复关节囊没有引起足够的重视，而且普遍认为为预防术后挛缩在THA中应该常规切除关节囊，不予重建，只是在最近几年关于重建髋关节软组织平衡的概念以及关节囊在THA中的作用才逐渐得到人们的认识。我们自2006年开始在后侧入路THA中采取保留关节囊的手术方法，并将2006年1月～2007年5月在我科行后侧入路THA中保留修复关节囊的45例患者与2004年1月～2005年12月后侧入路THA中切除关节囊的57例患者的术后脱位发生率方面进行比较，现在报告如下：1临床资料与方法1.1一般情况为了便于对比，我们选择2006年1月～2007年5月45例因股骨颈骨折在我科行THA治疗的患者，剔除陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节慢性膜疾病和先天性髋臼发育不良以及其他原因导致髋关节囊正常结构与功能改变的患者，手术全部采取后外侧入路，选用中外合资的兰德尔品牌关节假体，髋臼假体内衬选用普通类型，手术入路、病例与假体选择与2004年～2005年57例股骨颈骨折患者保持一致。两组患者一般资料见表1：表1保留关节囊的THA患者与切除关节囊的THA患者一般情况表1.2手术方法标准侧卧位，患肢在上，采用后外侧切口，切口长度依据患者的肥胖程度而定，切开皮肤、皮下后切开阔筋膜以及上方的阔筋膜张肌，顺臂肌肌纤维方向钝性分开臂大肌，显露臂中、小肌在股骨大转子上的附点后牵开，屈髋内旋，触摸找到犁状肌后将手指伸入，在关节囊和外旋肌群之间有一潜在间隙，因此外旋肌群与关节囊是可以钝性分离的，部分健壮、肥胖患者外旋肌群较发达者可以先将犁状肌丝线标记后距大转子附点1 cm处将其切断后再在其下后方进行钝性分离。在肌骨转子间嵴外旋肌附点切断肌群后向髋臼方向游离1 cm～2 cm就可以看到深面的关节囊，切开时用电刀沿股骨颈基底切开关节囊后再向后上方和后下方切开使关节囊瓣成梯形，直到髋臼唇与骨性臼缘交界处，再向内侧钝性推离0.5 cm，这样使在处理髋臼时不会损伤关节囊，也可以使关节囊瓣的后外侧基底部有足够的宽度，便于手术结束时缝合，按照常规方法处理髋臼和股骨颈残端，假体安放时与以往一致，髋臼注意保持40°～45°外倾角和10°～15°前倾角。在髋臼和股骨假体植入完毕后就可以修复保留的关节囊，在股骨大转子上用骨钻钻孔4个，10可吸收缝线先把上、下两半部分关节囊瓣和原关节囊前上、下方部分缝合后再与股骨基底部骨质作褥式缝合，外旋下肢打结缝线使关节囊瓣与股骨颈基底缝合关闭关节腔，再利用骨沿修补被切断的外旋肌群，如果单独的关节囊瓣缝合困难也可以与外旋肌群一起作为整体与股骨基底缝合。1.3术后处理保留关节囊的手术组患者术后处理与以往切除关节囊的手术患者一致，弹力绷带包扎下肢有效防止深静脉血栓形成，次日允许患者在屈髋60°、内收30°、内旋30°范围主动活动患髋，5～7天疼痛不明显时协助下被动活动患髋3～5次/天。术后1周内患者身体允许可以在扶持下下地，患肢不负重；部分负重时间：骨水泥型假体术后2周，生物固定型和混合型假体6周；完全负重时间：骨水泥型假体术后4周，生物固定型和混合型假体3个月。2结果THA中保留关节囊的45例患者全部采取门诊随访，最长时间1年4月，最短6周，没有发生髋关节脱位，切除关节囊的57例患者有49人得到门诊或者电话随访，8例失去联系，在49例随访患者中发生髋关节脱位的有4例，其中3例为早期脱位，1例为晚期脱位，占该组的7.01％，与文献报道相符合。表2 THA中切除关节囊组和保留关节囊组患者脱位率比较对上述数据采取二项分布的?统计检验，设a＝0.05，计算得出μ＝4673.33，P＜0.05，可以认为两组手术方法在预防术后髋关节脱位方面有差异。3讨论髋关节的关节囊结构是由关节囊和周围的韧带共同组成的复合体［2］，是维持髋关节静力稳定的主要结构，能够引导关节面的正常运动和限制过度运动，尢为重要的是阻止任何非生理的位移发生［3］，韧带刚开始受拉伸时，关节可在一定范围内发生位移，但是当位移增加时，韧带的刚性同时也在增加，从而提供更大的张力，限制关节的运动，阻止股骨头发生更大的移位［4］。髋关节后侧入路手术主要破坏了两个关节囊韧带结构(股圆韧带和坐股韧带)和4块肌肉(梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌和股方肌)，使术后髋关节后方关节囊和肌腱的稳定结构丧失，关节周围组织平衡遭到破坏。过去认为THA术后髋关节后方软组织的稳定性是靠髋带肌的张力以及假体周围6周后形成所谓的“新关节囊”来维持［5］。但在这期间关节假体后方缺少关节囊的保护，外展的力量也是非常薄弱的，外旋肌与内旋肌(臂中、小肌的前份纤维)拮抗的肌力平衡遭到破坏，髋关节后方抗脱位和内旋的阻力减少，无法阻止股骨头假体在髋臼假体内的初始滑动，而McCollum［3］认为恰恰是这种股骨头的初始滑动，在非撞击所致的髋关节脱位的发生机理中是至关重要的环节，所以容易出现后脱位，修补关节囊及外旋肌群就是通过增加抗脱位和内旋的阻力来起作用的。THA中经骨修复关节囊，就组织学而言，尽最大可能地恢复了关节囊的正常解剖结构，使之更加接近生理状态的髋关节；从力学角度分析，这种手术实际上是根据生物力学要求，将关节囊重新依附于骨性结构而非依赖后所谓的“新关节囊”再生，通过重建髋关节后方结构，恢复了髋关节的后方稳定性，修复的关节囊在愈合后是有足够强度阻止股骨头假体在髋臼假体内的初始滑动的发生［6］，我们在术中观察到，在缝合关节囊之前，当髋关节被动屈曲内收内旋时，股骨头假体初始在髋臼衬内滑动，当屈曲至股骨头假体滑动到内衬的边缘时稍加外力就可以造成脱位，缝合关节囊后，髋关节伸直时缝合的关节囊后处于松驰状态，而髋关节屈曲时，缝合的关节囊绷紧在股骨头的后侧，阻止了股骨头假体在髋臼假体内的初始滑动；从手术操作来看，保留的关节囊不影响对髋臼的暴露，非但不造成手术操作的困难，还可以减少因为切除关节囊导致的出血增加，手术后也不会引起关节疼痛和挛缩，对关节的活动度也没有影响。另外，关节囊韧带的保留修复为覆盖髋关节后部提供了一层额外的软组织，术后因为放置伤口引流等因素造成开放通路污染髋关节的可能性降低［7］。综上所述，我们认为保留修复关节囊的方法在后路THA中操作简便，减少术中出血，不增加手术风险，对恢复正常髋关节的解剖关系，保持关节力学的重建与稳定，重建髋关节后侧软组织平衡，恢复髋关节的正常功能，预防术后髋关节脱位的发生有一定临床意义。【参考文献】［1］毛宾尧，北京：人民卫生出版社.人工髋关节外科学.2002：256260.［2］Fuss FK.Bacher A.New aspects of the morphology and function of the human hip joint ligaments.AM J Anat 1991，192(1)：1.［3］McCollum DE，Gray WJ，Dislocation after total hip arthroplasty.Causes and prevention［J］.Clin Orthop，1990，261：159170.［4］Stewart KJ.EdmondsWilson RH，Brand RA，et al.Spatial distribution of hipcapsule structural and material properties.J Biomech，2002，35：1491.［5］Mohler CG，Collis DK，Early complications and their management［A］.Inter Callaghan JJ，Rosenberg AG，Rubash HE eds.the Adult Hip［M］.LippincottRaven：Philadephia，1998：1142.［6］Mihalko WM.Whiteside LA.Hip mechanics after posterior structure repair in total hip arthroplasty Clin Orthop，2004，420：194.［7］Sculco.T.P，and Moran，M.C：Posterior tenocapsulorrhappy in primary Ortho.Surgeons，March 10，1991，Anaheim.