老年胰十二指肠切除术后胃瘫的相关因素与护理临床医学论文.doc

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老年胰十二指肠切除术后胃瘫的相关因素与护理_临床医学论文【摘要】本研究分析了16例65岁以上老年胰头癌行胰十二指肠切除术后并发胃瘫的临床资料，探讨老年胰头癌患者围手术期发生胃瘫并发症的相关因素，提出术前有针对性地预防方法和术后对并发症的有效治疗措施及护理。【关键词】老年胰头癌；胰十二指肠切除术；胃瘫；护理胰腺癌是消化系统中少见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，胰头是胰腺癌的高发部位［1］。胰十二指肠切除术是目前胰头癌最为有效的治疗方法，术后生存率高于其他治疗方法［2］。随着人口向老龄化发展，临床上老年胰头癌患者（年龄>65岁）越来越多。胰十二指肠切除术难度高，危险性大，出现术后并发症的几率高，其中胃瘫是胰十二指肠切除术后最常见并发症。胃瘫的发病率在7%～41％之间［1,6～8］。因此，我们对胰十二指肠切除术后护理提出了很高的要求，手术的成功与否与护理质量的高低有着重要关系。现对本院1994年1月～2000年12月间收治的16例老年胰头癌患者作回顾性分析，将胰十二指肠切除术后，胃瘫患者的护理经验总结如下。1资料与方法1．1一般资料我院自1994年1月～2000年12月间收治178例胰头癌患者，其中16例行胰十二指肠切除术后并发胃瘫，其中男12例，女4例，中位年龄71.5岁，最小65岁，最大78岁。1．2手术方法16例均实行胰十二指肠切除术。手术包括探查、切除和消化道重建三个主要步骤。切除范围包括胆总管下端、胆囊、胰头、十二指肠、部分空肠、部分胃以及上述器官周围的淋巴结。手术均采用Child术式进行消化道重建。2结果16例胰头癌患者行胰十二指肠切除术后均有胃瘫发生，均于3～12周保守治疗及精心护理后痊愈出院。3相关因素3.1老年患者的生理特点65岁以上的老年人，随年龄增长，重要脏器功能退化，身体代偿能力差，尤其是肝脏解毒功能减弱，肠蠕动减弱。自身并发症明显增多等。3.2老年胰头癌患者的特点3.2.1临床表现不典型主要以皮肤巩膜黄染、腹部不适以及消化道症状为表现。上腹部不适是胰头癌的重要症状［1］。本组病例中上腹部疼痛占69.7％（11/16）。其中比较明确的腹痛者占64.5％（7/16），其原因可能是肿瘤压迫胆道和胰管，进食后胰液、胆汁分泌增加，使胰腺以及胆管内压力增高，导致疼痛。另外肿瘤压迫腹腔神经丛也会导致疼痛。部分患者就诊前半年出现渐进性疼痛，伴纳差、腹胀、腹泻等消化不良表现，晚期常为持续性钝痛或剧痛［3］，此外梗阻性黄疸为胰头癌的典型症状。纳差、消瘦为胰头癌的常见表现［3］。3.2.2伴发疾病多本组88％的患者伴有内科疾病，以心血管疾病和糖尿病多见。本组病例中有14例患有糖尿病，2例患有高血压、冠心病。这些伴发疾病的存在降低了老年人的耐受能力，增加了手术风险。所以术前要详细询问病史，全面体检，充分评估重要脏器的功能状态，并协同有关科室做好防治措施，提高手术安全性。老年病人术前准备充分与否与预后密切相关。这些并发症也同样影响患者的术后肠道功能的恢复，特别是糖尿病患者多有迷走神经的病变，胃窦收缩次数以及程度均减少，容易发生胃排空障碍（DGE）［4］。3.3手术损伤手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可通过多种神经反射抑制胃肠动力，另外手术切除了作为起搏点的十二指肠，胃的节律性活动消失导致DGE［5］。3.4与术中过多的空气或氧气吸入胃内有关手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹，术中、术后未作胃肠减压处理而发病［6］。3.5与术后伴随腹腔其他并发症有关多组研究表明［7］，术后伴随腹腔其他并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术者，其胃排空障碍的发生率明显升高。3.6术后营养不良状况营养状况不佳，可导致水电解质紊乱、酸碱失衡，进而导致DGE发生率增加。4护理胃排空障碍（Delayed gastric emptying，DGE），又称胃瘫（Gastroparesis），其定义为术后7天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留需要胃肠减压7天或≥10天［8］。DGE是胰十二指肠切除术后常见并发症，其发生率各家报道不同，在7%～50％之间。在多数学者报道中，DGE占胰十二指肠切除术后并发症的首位，与胰十二指肠切除术后的其他并发症（胰瘘、胆瘘、肠瘘、出血、术后感染）相比，DGE不会导致生命危险，但胃瘫的发生可给患者带来很大的痛苦，延长住院时间，增加患者的医疗费用。长期放置鼻饲管带来不适、各种检查带来的痛苦等等，均可加重患者的生理和心理负担。因此我们做以下护理干预。4.1 DGE患者的心理护理关心和安慰、尊重、体谅患者，取得患者和家属的配合，增强患者的信心是治疗过程中必不可少的条件。消除紧张和恐惧感，保持情绪稳定，避免不良刺激。讲解与疾病和手术相关的知识，向患者及家属解释手术的必要性，并重点介绍我科人员技术与设备，树立患者战胜疾病的信心。4.2积极治疗原发病、控制感染、控制血糖胰头癌患者常合并高血糖，应注意检查血糖，术前应控制血糖，以利于提高手术耐受力，减少术后感染。指导患者术前饮食控制，而应用胰岛素是控制血糖的关键。术前宣教内容还有正确的咳痰方法，深呼吸的技巧。术前指导是患者术后恢复的关键。4.3保持胃肠减压通畅密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确记录引流量，及时做好口腔护理，保持口腔清洁。有效的胃肠减压可以吸出吞咽的气体以及分泌的胃液。减轻胃腔的膨胀，有利于胃壁的血液循环、加速炎症的吸收，减轻胃壁水肿。4.4遵医嘱应用红霉素及胃动力药物4.4.1红霉素是一种大环内酯类的化合物，同时还可以和胃动素受体结合，具有最强的促进胃肠动力的作用。本组10例应用红霉素1mg/kg，加入50ml生理盐水中静脉点滴，15min内滴完，每日3次，可诱导胃规律性收缩，并且这种收缩可沿小肠向下传导，形成蠕动波，用药效果显著。用药3天，观察患者排气以及胃肠蠕动的情况，较用药前均有改善。其中红霉素应用中有6例病人有不同程度的心慌、恶心不适等症状。所以在应用该药物时，护士应认真观察，需要根据患者的自身情况用药，发现问题及时报告医生。4.4.2胃动力药及其他治疗方法（1）胃动力药有甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、吗丁啉等都能改善PD术后胃排空。本组中6例应用甲氧氯普安10mg TID。同时应用吗丁啉20mg研碎后胃管注入夹闭1h。3周后胃肠恢复。（2）遵医嘱配合其他治疗方法：10%高渗盐水100～200ml洗胃，2～3次/d，减轻幽门水肿，刺激胃蠕动。（3）胃镜机械刺激，使胃平滑肌蠕动增加。（4）中药灌肠，肠通、四磨汤等。4.5饮食护理遵医嘱进行营养支持治疗，注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施［6］。胃动力恢复后，给予营养丰富且易于消化的无刺激流食－半流食－软食，开始少量多餐，以后改为普食。4.6针灸针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力。无论动物实验还是临床研究都已经得到证实。虽然其确切机理尚不明了。应用温针灸疗法（针刺与针灸相结合）疗效更显著［9］，本组病例中，应用针灸治疗术后药物治疗无法治愈的胃排空障碍16例，14例症状得到完全缓解，2例好转。其中针灸组7例，全部有效。5例治愈；温针灸组9例，全部治愈，可见温针灸组效果优于一般针灸组。5小结胃瘫是一种功能性疾病，基于其病理生理机制，治疗的重点应在常规治疗的基础上，并针对患者病情选用中西医药物刺激胃肠蠕动和激素分泌，诱导胃肠整体功能恢复，达到治愈胃瘫的目的。本组病例中，我们分析了老年患者胰头癌行胰十二指肠切除术后并发DGE的患者的相关因素，并采取了相应的护理措施，取得了良好的临床效果，经过保护治疗和精心护理，15例于术后3～6周恢复胃动力，1例患者在术后12周才恢复进食，16例患者全部痊愈出院。无一例患者行再次手术。【参考文献】1 Adsay NV,Conlon KC,Zee SY,et al.Intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis ofin situ and invasive carcinomas in 28 patients.Cancer,2002,94:62-77.2倪泉兴，张群华,傅德良，等.中晚期胰头癌的外科切除治疗.中华外科杂志，2001，39：508-510.3吴建雄，邵永孚，荣维淇,等.178例胰头癌的诊治分析.中华肿瘤杂志，2002，24：498-499.4周易冬,肖毅,赵玉沛,等.中华普通外科杂志,2002,17（11）：671-672.5 FURNESS JB ADYNAMIC ILEUS，ITS PATHOGENESIS AND TREATMENT.MEDICAL BIOLOGY,2002,52：82.6蒋劲松.肠内营养在胃瘫治疗中的作用.浙江实用医学，2002，7（4）：199-200.7 khe T．Ｃ．Ｔran.Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure:Aprospective,Randomized,Multicenter Anysisof 170 PATIENTS With Pancreatic and Periampullary Tumors.Ann Surg2004,240（5;738-745）.8 Braasch JW,Rossi RL,WatkinsE,et al.Pyloricand gastric preserving pancreatic resection.Ann Surg,1986,204:411.9孙华.温针灸在术后胃瘫治疗中的作用.针灸临床杂志,2003,19（6）:38-40.