肺络为病——论肺间质纤维化医学论文.doc

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肺络为病——论肺间质纤维化_医学论文【关键词】肺络肺间质纤维化徐志瑛，女，主任中医师、教授，硕士生导师，国家级名老中医。1939年出生于杭州，1965年毕业于浙江中医学院中医系，一直从事临床、教学、科研工作。曾任浙江中医学院中医系主任，浙江中医学院附属医院、浙江省中医院院长，浙江中医学院中内科教研室主任，大内科副主任;历任浙江省中医学会常务理事，浙江省老卫生工作者协会常务理事，中国中西医结合呼吸病学会常务理事，浙江省老年科技学会常务理事。从事中医内科、中西医结合临床工作38年，擅长运用中西医两法防治呼吸系统疾病，同时对中医内科各系统疾病，也有较丰富的临床经验。科研工作硕果累累。“冬病夏治对肺心病缓解期临床研究”获浙江省卫生厅科技进步二等奖;“慢性肺原性心脏病阴阳转化证的研究及清热养阴法的应用”获浙江省教委科技进步三等奖;“益气温肾清热活血法对慢阻肺肺功能保护作用的研究”获浙江省中医药技术创新二等奖;主持参加省级课题7项，已通过鉴定6项，在省级以上杂志发表论文20余篇，参编《实用中西医结合呼吸病学》、《实用农村手册》、《呼吸系病病理学和治疗学》共12万字，2006年获首届中医药传承特别贡献奖。在学术上有较深的造诣。肺间质纤维化根据病因可分为特发性和继发性两类，两类均是慢性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。根据临床症状和现代医学的物理诊断，应归属于中医“络病”范畴。由于长期痰热交灼阻于肺中脉络，导致肺气虚弱，络气不足，无力排除肺络之痰浊，致脉络血瘀，痰瘀互结，凝滞肺络是致本病的基本病机。1脉络的基本理论1.1脉络定义脉络(又称络脉)是由经脉分出来的呈网状的大小分支。广义的脉络又可分为十五络、络脉和孙络三类。比十五络小的络脉散布全身各处，数量众多;比络脉更小的有极多分支的就是孙络，配合经脉网络全身组织，运行营卫气血。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别出为孙。”明确指出有网的意思。纵横交错，网络全身，无处不到。脉络在内经中称之为血络、血脉等。如《素问·调经篇》曰：“血有余则怒，不足则恐，血气未并，五脏安定，孙络外溢，则经有留血，视其血络，刺其出血，无令恶血取入于经以成其疾。”所以脉络是在不断地完成“行气血和阴阳”、“内灌脏腑，外濡腠理”的功能。脉络是维持人体生命活动和维持人体达到“天人相应”的网络结构。1.2脉络为病的病理变化邪入络脉、别络、孙络、浮络和血脉所发生的病变，都为脉络病，它不是一个单独的疾病，是由多种疾病发展过程中缓慢形成的病理变化，是内因和外因相搏和相互交杂，使人体的气血损伤、津液耗灼、阴阳失衡、气滞血瘀等各种原因所导致的。它又是病邪传递的最好途径，也是促进疾病发展和加重的一个环节。脉络损伤为各种疑难杂病的共同病理变化，也是疾病难以治愈的恶性循环中介。中医学对此早有认识，故有“久病入络，久病必瘀”的说法。其临床表现为痰湿内蕴、气滞血瘀、损阴津、伤阳气等错综复杂的证候群。由于络脉受损，致使病位较深，病理损伤严重，常累及多个脏腑，治疗难以速效，常会留下很多后遗症。病症可表现为痛、胀、闷、满、肿、血、倦、乏、昏、晕、痰、湿、积、聚、痿、弱、甚则厥等错综复杂的症状，有时连医者也难以理清。实验研究表明，此类病常可出现血黏度增高，血生化各项指标异常，纤维化指标上升，甲襞微循环障碍，X线胸片及CT肺纹理紊乱、纤维增殖病变等，动脉血气分析异常，肺通气功能和弥散功能障碍。这都为中医的诊断和病理机制提供了有力依据。2肺纤维化应属脉络病变肺间质纤维化是一种原因不明的、进行性的、以两肺间质纤维化伴蜂窝状改变为特征的并导致肺功能衰竭的慢性疾病。而肺泡的组成是毛细血管，这与中医学所指的脉络是一致的。当肺泡病变时，CT片和肺部病理切片的报告中已证实有全肺弥漫性胶原纤维增生，肺泡壁增厚，毛细血管周围的弹力纤维和胶原纤维增生更为明显，有大量的炎性细胞浸润，肺泡内也有大量炎性细胞和渗出液，内含有大量的纤维素，肺泡实变和塌陷不均匀分布，部分肺泡扩张。晚期肺间质增生，伴肺气肿、肺泡上皮细胞增生、肺泡壁增厚，肺毛细血管被纤维组织侵蚀和破坏，肺泡数量减少，死腔形成。肺小动脉内膜增生，管壁增厚，细支气管扩张，肺组织出现囊状改变。这就是导致肺间质纤维化病理改变的全过程。中医学以整体观来说明肺间质纤维化是痰和瘀互结于脉络，使气道不通，痰贮于肺而成。日久伤及肺气，涉脾、及肾，所以有“肺不病不咳，脾不病不久咳，肾不病不咳不喘”的理论，也注释了“久病必瘀，久病入络”的道理。所以肺间质纤维化的形成过程无疑属脉络之病变。其病理机制有如下几点。2.1肺络受邪肺的脉络是营卫气血津液输布的通道，是连接五脏六腑的枢纽。其络脉细小，分布广泛，分支众多，功能主呼吸、辅心血、主治节，通调水道，是一身之气血的交换场所，同时起着卫外抗邪的作用。故当邪客于肺之脉络，可致气停水聚，功能失职。此与现代医学所说细胞水肿，影响通气，弥散障碍是相同的。由于反复长期的受邪，故脉络反复损伤，久而久之形成恶性循环，致使肺气虚弱难以卫外，人体抵抗力减退。肺络反复客邪，“邪之所凑，其气必虚”。2.2痰浊蕴结由于肺络长期受风热或风寒或寒湿的侵袭，肺通调失常，肺络水液停滞，阻碍气血畅行，聚而灼炼成痰，时而热化，时而寒化，阻于脉络和气道之中，故有“肺为贮痰之器”的说法。此时肺部病理改变为细胞水肿，肺泡壁损伤，肺泡毛细血管及小动脉管腔明显狭窄甚至完全闭合，大量的炎性细胞产生。临床常见咳嗽而痰不畅，甚至无痰可咯。2.3郁热伤络在上述病变基础上，痰贮于肺络，蕴结化热，热伤肺络，络失通畅，或痰浊渗透络中，气血渗灌失常，也无力输送津液，肺脏在气虚基础上又出现肺阴不足，难以滋养脉络，导致血瘀于内，脉络干陷，络虚不荣。此时CT片表现肺纹理紊乱、囊状、结节、纤维增生等，肺功能表现为重度通气功能障碍和弥散功能障碍等。动脉血气分析可示低氧血症和二氧化碳潴留等。此时临床多见痰黄白相兼，黏稠不畅，胸闷气急，动则加剧，面色晦暗，唇指发绀等症。2.4肺及脾肾由于痰凝肺络，肺主气能力减弱，失通调之职，无治节之能，津液滞于脉络之中，津血同源，津停血则瘀，气机失常，气不化津，化液为痰湿。对肺间质纤维化病例作病检，可见肺间质水肿，纤维蛋白渗出物增多，肺泡腔内充满液体或细胞渗出液，说明肺间质纤维化患者有痰湿凝滞肺部。肺病时首先影响脾，气既生成不足则水液代谢也随之失常，导致水液停聚。故患者往往因痰而咳，所以说“脾为生痰之源”。此时主要表现胸脘痞闷、食欲下降等症，日久则涉肾。肺为水之上源，肺气宣发和通调赖于肾气蒸腾，肾的气化赖于肺的肃降，肺病必累及于肾。水为病则肿，甚则为喘。故《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺，其制在脾，皆积水也”。《医述》云：“肺不病不咳，脾不病不久咳，肾不病不咳嗽不喘”。所以说此时的病者往往出现多脏器的损伤。2.5阴亏瘀阻痰滞由于长期的肺脾肾三脏阳气亏虚，痰热郁蕴，气血瘀滞，阻碍气血生成，气不能生血，血不濡养脏腑，气不能依附于血，阴阳失于平衡，在痰凝血滞的基础上郁而化热，灼伤肺阴，出现阴阳转化的过程，这就是所谓的“阳损及阴”的表现。现代医学研究发现，此时出现肺胞塌陷、干瘪。X线胸片上可提示多囊、空泡、肺不张等，肺功能出现重度通气和弥散障碍，血气分析为重度低氧血症。临床表现为气喘，动则明显，甚至端坐呼吸，胸闷气憋，面色晦暗，唇绀指青，舌质紫红或绛，舌苔光干，或四周伴有白厚苔。表明此时患者的病情已发展到痰、瘀、热互结，气虚、阳弱、阴亏、津乏的本虚，将出现更多的变证。综上所述，痰、瘀、热互结，气虚、阳弱、阴亏、津乏本虚为肺间质纤维化病基本病理机制，且错综复杂。治则不能墨守成规，要从治脉络着手，当先清肺祛(豁)痰，软坚活血，宽胸行气;再以益气固表，清肺祛痰，软坚散瘀，健脾理气;最后以益气健脾，清肺祛痰，软坚行瘀，温肾纳气，可以达到一定疗效。