肾移植术后肺炎合并ARDS临床诊治及观察临床医学论文.doc

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肾移植术后肺炎合并ARDS临床诊治及观察_临床医学论文作者：翟秀宇孙玲王伟刚傅耀文【关键词】肾移植；肺炎；ARDS肾移植术后肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的并发症，是造成肾移植术后病人主要死因之一〔1～5〕。由于病情进展迅速，许多病人在未得到有效的治疗甚至诊断之前便进入到多器官功能衰竭阶段最终导致死亡。2006年1月后我科总结国内外多家经验对原治疗方案进行了改良。1病例及方法1.1病例的选择及分组A组：2006年1月～2008年1月我科收治的肾移植术后肺炎合并ARDS病人6例，采用改良的救治措施。B组：2004年1月～2006年1月肾移植术后肺炎合并ARDS7例，采用常规救治措施。1.2具体改进方案1.2.1确立医护人员抢救意识患者只要考虑为ARDS应高度重视，列为急诊与急救范畴并入住ICU层流病房。1.2.2改善缺氧状态所有病例均先予鼻导管或面罩吸氧，病情加重予气管插管或者气管切开的呼吸机辅助通气。模式为压力控制通气（PCV）＋压力支持通气（PSV）＋呼气末正压（PEEP）。1.2.3免疫抑制方案的调整确定诊断后，立即将免疫抑制剂调整为治疗窗下限的一半剂量，如果呼吸困难严重，则将免疫抑制完全停掉。1.2.4糖皮质激素的使用主要采用静点甲基强的松龙，4例病人第一阶段为320 mg/d，分2次给药；2例病人第一阶段为160 mg/d，分2次给药。5～7 d后根据病情决定减药还是加量。多数病人于5～7 d后病情稳定开始减量，3～5 d为一阶段，每阶段减少40～80 mg/d。分别在2～4 w内完成甲强龙冲击治疗，改为强的松口服30 mg/d，同时将免疫抑制剂适当加量。1.2.5抗生素以广谱、足量、低毒的原则选用抗生素。所有病例皆应考虑细菌、真菌、病毒、支原体先后或同时感染的可能。1.2.6全身支持治疗补充足够的热量，必要时静脉营养；可适当应用丙种球蛋白。A组所有病例均采用了丙种球蛋白。1.3统计学分析应用SPSS 8.0统计软件，方差分析和q检验、组间比较用t检验。2结果A组6例病人，其中2例因多器官功能衰竭而死亡；4例治愈，且未发生移植肾排斥反应。B组7例病人，其中4例因多器官功能衰竭而死亡，1例发生脑血管意外而死亡；2例治愈，均未发生移植肾排斥反应。A组治愈率66.7%，高于B组的28.6%；A组死亡率33.3%，低于B组的71.4%；差别均有显著性（P＜0.05）。3讨论肾移植术后肺部感染的严重病例病情复杂、治疗棘手、临床进展迅猛、很容易合并ARDS最终造成多器官功能衰竭而死亡。所有患者均以高热为首发症状，一半以上患者伴有轻到中度干咳或少量白色泡沫痰，初期X线胸片多表现为双肺间质改变或者伴少量斑片状阴影，部分患者甚至肺实变〔6〕。随着病情进展，所有病人出现呼吸困难及低氧血症表现。我科依据多单位的经验对原治疗方案进行改进。相比以前取得了较好的临床效果。总结原因有以下几点：(1)高度重视。将肾移植术后肺部感染列为急诊与急救范畴并入住ICU层流病房，避免治疗时机的延误。(2)针对急性呼吸衰竭及全身炎症反应综合征两个核心问题对患者进行相应处理。(3)大剂量糖皮质激素的使用，果断地停用或大幅减少原用免疫抑制剂，所有病人未发生排斥反应。(4)抗生素的选用。所有病例皆应考虑细菌、真菌、病毒、支原体先后或同时感染的可能，病情严重应果断进行“四联”治疗。病原学检查必须全面完成以明确诊断。(5)运用利尿剂或者CVVHF手段减轻肺水肿和促进病原内毒素、毒性氧代谢物等排出，从ARDS发生发展的病理生理基础阻止病情发展。(6)积极改善缺氧。(7)重视全身支持治疗。大剂量使用静脉用丙种球蛋白可明显提高病人的抵抗力。以前我们因担心诱发急性排斥反应而使用很保守。近年来在国际国内有报道大剂量静脉用丙种球蛋白用于术前降低群体反应性抗体（PRA）和术后治疗急性排斥反应〔7，8〕。我们在6例患者中大剂量使用静脉用丙种球蛋白，疗效很好，无1例发生急性排斥反应。【参考文献】1 Aguirre AR，Balbo BE，Ianhez LE,et al.Hypercalcemia and suppressed PTH levels in a renal transplant patient infected with pneumocystis carinii〔J〕.Ren Fail，2007;29(4):5136.2 Gupta RK，Jain M，Garg R.Pneumocystis carinii pneumonia after renal transplantation〔J〕.Indian J Pathol Microbiol，2004;47(4):4746.3 Pourmand G，Salem S，Mehrsai A,et al.Infectious complications after kidney transplantation：a singlecenter experience〔J〕.Transpl Infect Dis，2007;9(4):3029.4 Veroux M，Giuffrida G，Corona D,et al.Infective complications in renal allograft recipients：epidemiology and outcome〔J〕.Transplant Proc，2008;40(6):18736.5 Grim SA，Pham T，Thielke J,et al.Infectious complications associated with the use of rituximab for ABOincompatible and positive crossmatch renal transplant recipients〔J〕.Clin Transplant，2007;21(5):62832.6 Alangaden GJ，Thyagarajan R，Gruber SA,et al.Infectious complications after kidney transplantation：current epidemiology and associated risk factors〔J〕.Clin Transplant，2006;20(4):4019.7 Candan S，Pirat A，Varol G,et al.Respiratory problems in renal transplant recipients admitted to intensive care during longterm followup〔J〕.Transplant Proc，2006;38(5):13546.8 Carstens J，Andersen HK，Spencer E,et al.Cytomegalovirus infection in renal transplant recipients〔J〕.Transpl Infect Dis，2006;8(4):20312.