急性颈脊髓中央损伤综合征的治疗临床医学论文.doc

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急性颈脊髓中央损伤综合征的治疗_临床医学论文作者：管国华，谢文龙，李炜，沈鹏，詹碧水【摘要】目的探讨急性颈脊髓中央损伤综合征的治疗效果。方法对我院1990年1月至2004年1月收治的32例急性颈脊髓中央损伤综合征患者进行回顾性分析，其中非手术治疗14例，手术治疗18例，在治疗前后进行JOA评分。结果平均随访21个月，非手术治疗组脊髓功能恢复差。而手术治疗病例脊髓功能恢复较好。结论急性颈脊髓中央损伤综合征手术治疗效果明显优于非手术治疗，急性颈脊髓中央损伤一旦确诊，应当积极早期手术治疗。【关键词】颈椎；脊髓损伤；治疗Treatment of Acute Central Cervical Cord Injury Abstract：Objective To study the clinical effects of acute central cervical cord injury.Methods 32 cases with acute central cervical cord injury were retrospectively analyzed and divided into operative treatment group(n＝14)and nonoperative treatment group(n＝18).JOA(Japanese Orthopaedic Association)score in injury and during followup were recorded to make a comparison between operative treatment group and nonoperative treatment group before and after treatment.Results The followedup period varied from 3 months to 40 months，with an average 21 months.The myeloid functional recovery was poor in the patients who had been treated with nonoperative means but good in those who had been given an operation.Conclusion For the acute central cervical cord injury，the operative treatment is superior to the nonoperative treatment.Once the verified diagnosis is done，the operative treatment should be carried out as early as possible.Key words：cervical vertebrae；spinal cord injuries；treatment急性颈脊髓中央损伤综合征主要临床表现为上肢运动神经功能受损明显而下肢受累较轻或不受累，伴损伤平面以下感觉障碍及/或括约肌功能障碍。我院1990年1月至2004年1月收治48例，对其中资料完整的32例进行总结，现报道如下。1材料与方法1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例；平均年龄50.6岁(28～79岁)。其中40岁以下者5例，40岁以上者27例。损伤原因：跌伤10例，交通事故伤8例，高处坠落伤7例，自行车跌伤4例，打击伤2例，扭伤1例。损伤机制：过伸性损伤20例(62.5％)，屈曲型损伤7例(21.9％)，压缩性损伤4例，损伤机制不明1例。伤后就诊时间1 h～2周，其中24 h入院13例，25～72 h入院8例，3～7 d入院7例，2周以内4例。临床表现：所有病例均表现为四肢不全瘫，上肢神经功能受损大于下肢，单纯累及上肢者10例，22例累及四肢。伴损伤平面以下不同程度触痛觉减退12例，烧灼感或痛觉过敏3例，直肠膀胱功能受累者5例。C4髓节损伤3例，C5髓节损伤11例，C6髓节损伤9例，C7髓节损伤5例，二个以上髓节损伤4例。1.2影像学检查所有病例常规摄颈椎正、侧位片，15例摄张口位片，4例摄动态颈椎侧位片，24例行MRI检查，10例行常规CT扫描，其中5例行螺旋CT三维重建。X线片下颈椎骨折或骨折脱位12例，颈椎生理性曲度改变4例，颈椎椎前软组织阴影增宽3例，发育性颈椎椎管狭窄(颈椎椎管矢状径与椎体矢状径比值小于0.75)5例，颈椎退行性改变9例。MRI检查显示不同程度颈脊髓受压16例，其中单节段受压8例，两个节段6例，三个节段2例，颈髓内出现异常信号6例。1.3非手术治疗本组14例。根据损伤情况采用Glisson枕颌牵引8例，颅骨牵引6例，伤后24 h内大剂量甲基强的松龙(mega dose of methylprednisolone，MP)治疗5例。用法为30 mg/kg体重，于15 min内静脉输入，45 min后5.4 mg/kg·h，连续23 h静脉滴入。其余地塞米松20 mg/d，连用3 d，20％甘露醇125 mL，每日2次，连用3～5 d。其他治疗包括神经营养药及支持治疗等药物治疗。1.4手术治疗本组18例。12例术前颅骨牵引，6例术前Glisson枕颌牵引。其中颈椎前路椎间盘切除加植骨融合术4例，颈椎前路减压加植骨颈前路钢板固定7例，颈后路单开门椎管扩大成形术2例，颈后路半椎板或全椎板切除减压术2例，颈后路全椎板减压加侧块钢板固定3例。其中伤后72 h内手术6例，伤后3 d～1周内手术6例，1～2周手术4例，伤后2～4周手术2例。2结果患者术后随访3～40个月，平均21个月。神经功能恢复情况按JOA评分标准，入院与随访比较，计算改善率：改善率＝(随访时评分－入院时评分)÷(17－入院时评分)×100％。JOA评分非手术组入院时8.4分，随访时11.5分，改善率36％；手术治疗组入院时6.8分，随访时12.9分，术后改善率60％。经统计学处理P＜0.05，表明两者改善率有显著性差异。3讨论3.1急性颈脊髓中央损伤综合征机理探讨急性颈脊髓中央损伤综合征为颈椎损伤常见的急性颈脊髓不完全性损伤，以过伸性损伤最常见。此类损伤的生物力学机制、病理机制尚不十分明确。有文献报道，各种原因导致的椎管狭窄是其病理基础［1］，如颈椎退行性改变、椎体后缘骨赘增生、黄韧带肥厚、椎间盘突出等。在此基础上当颈椎突然过伸时，退变增厚的黄韧带向前皱褶，凸入椎管，导致脊髓受压，其中位于脊髓中央部分的灰质承受了最大压力。由于灰质由神经细胞和短轴索与突触组成，组织比较脆弱，故灰质易受损出现临床症状，而脊髓周围由长纤维组成的白质，排列紧密，比较坚韧，对外力有较大的抗力。脊髓受伤后，中央管周围出血、水肿，由于神经解剖关系，势必影响支配痛温觉的脊髓丘脑侧束，控制骨骼肌运动的皮质脊髓侧束上肢在内侧，下肢在外侧，因此上肢瘫痪重于下肢。由于损伤较轻，对位于边缘的薄束、楔束影响较小，故深感觉一般无障碍。典型表现为上肢运动功能受累明显而下肢受累较轻或不受累、直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉不同程度损害。部分急性颈脊髓中央损伤综合征患者经放射学检查并无明确的颈椎骨折脱位征象，因此对于无明显X线异常表现的脊髓损伤应作全面细致的分析，行MRI检查。MRI检查可清晰显示颈脊髓内病理改变，并能对病变准确定位，对于指导治疗及判定预后具有重要意义［2］。本组MRI显示颈脊髓受压16例，阳性率为67％，24例作MRI的比例。3.2急性颈脊髓中央损伤综合征的治疗急性颈脊髓中央损伤综合征的治疗一直存在争论［3，4］。有学者认为神经功能多可自行部分恢复，因此主张保守治疗。急性颈脊髓中央损伤综合征的主要病理变化是中央管周围出血、水肿，早期用脱水剂可减轻脊髓中央管周围的水肿，大剂量激素的应用对脊髓损伤后的自由基继发损伤有抑制作用。大剂量甲基强的松龙对急性脊髓损伤有治疗作用。应用脱水剂和激素的时间应足够，否则可引起脊髓水肿的反弹，影响脊髓功能恢复。当然，在治疗中应注意纠正大剂量长时间使用脱水剂和激素引起电解质平衡紊乱。本组资料显示，保守治疗在颈脊髓中央损伤中是十分有效的，特别是在无明显骨折和脊髓压迫时更应当进行积极的保守治疗。此类病人大多脊柱稳定性良好，辅以及时稳妥的颈椎牵引和颈围领固定即可，椎板切除减压可能造成椎体不稳，加重脊髓损害。在保守治疗中如出现神经功能停止恢复或恶化，可及时进行手术治疗。对此有作者提出手术治疗的重要性［3，5］。作者认为，对于脊髓存在明显压迫的患者，应选择尽早手术治疗，及时施行减压手术或重建稳定性还是必要的。尽管存在压迫但因各种原因未手术患者随访结果并不满意，本组3例存在明显脊髓压迫，但因故未能手术治疗，随访12个月，上肢功能恢复不佳，这也反过来说明手术治疗的重要性。在我们的随访中发现，非手术治疗虽然也可使脊髓功能得到部分恢复，但效果有限，且随着随访时间延长，有时还难以维持已有的效果。而手术组在随访过程中脊髓功能恢复时间的出现较早，可能是手术治疗去除了引起该病发生的高危因素，恢复了颈椎的稳定，为脊髓功能的恢复创造了良好条件。随访12个月，手术组改善率明显高于非手术组，说明手术治疗的疗效明显优于非手术治疗。Ishida［6］认为如有压迫或椎管狭窄，应及时手术，手术的目的一方面是减压恢复神经功能，另一方面对预防再次损伤也有意义。总之，大部分颈脊髓中央损伤患者存在压迫或椎管狭窄，对于这些患者，手术治疗能促进神经功能恢复，或预防将来再损伤，手术宜尽早进行。对于保守治疗中神经功能恢复停止的患者，手术也同样有效。无压迫和发育性椎管狭窄的患者，则可考虑非手术治疗。【参考文献】［1］党耕町，孙宇，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(10)：581582.［2］Martin D，Schoenen J，Lenenlle J，et al.MRIpathological correlations in acute traumatic central cord syndrome：case report［J］.Neuroradiology，1992，34(4)：262266.［3］Guest J，Eleraky MA，Apostolides PJ，et al.Traumatic central cord syndrome：results of surgical management［J］.J Neurosurg，2002，97(1 Suppl)：2532.［4］Hendey GW，Wolfson AB，Mower WR，et al.Spinal cord injury without radiographic abnormality：results of the National Emergency XRadiography Utilization study in blunt cervical trauma［J］.J Trauma，2002，53(1)：14.［5］Newey ML，Sen PK，Fraser RD.The longterm outcome after central cord syndrome：a study of the natural history［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(6)：851855.［6］Ishida Y，Tominaga T.Predictors of neurologic recovery in acute central cervical cord injury with only upper extremity impairment［J］.Spine，2002，27(15)：16521658.