多发伤合并腹部损伤延迟诊断导致腹腔室隔综合征的诊治分析临床医学论文.doc

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多发伤合并腹部损伤延迟诊断导致腹腔室隔综合征的诊治分析_临床医学论文作者：陈驾君，李占飞，白祥军，邹声泉，刘开俊【摘要】目的分析多发伤合并腹部损伤延迟诊断导致腹腔室隔综合征(ACS)9例的临床特点，总结其诊治经验，并提出预防方法。方法收集2002年10月～2009年6月我科收治的9例多发伤合并腹部损伤延迟诊断导致腹腔室隔综合征患者的临床资料，分析其延迟诊断的可能原因、临床治疗和预防措施。结果9例均为多发伤，均于伤后3～11天转来我院就诊后腹部损伤得到明确诊断并手术治疗。最常见致伤原因为道路交通事故，其次为高处坠落。9例中，2例为胰腺损伤，3例十二指肠损伤，1例腹膜后结肠损伤，3例小肠损伤。9例中4例死亡，死亡率44.4%。存活患者术后均出现并发症，并发症发生率100%。结论提高对多发伤合并腹部损伤的警惕、动态监测腹部症状和体征的变化，及时诊断和处理腹部创伤有助于减少创伤后腹腔室隔综合征的发生。根据患者损伤情况，选择恰当的个体化手术方案有助于降低创伤后腹腔室隔综合征的并发症和死亡率。【关键词】多发伤;腹部损伤;腹腔室隔综合征Abstract：Objective To analyze the clinical characteristics of abdominal compartment syndrome(ACS)due to delayed diagnosis of abdominal injury in patients with multiple trauma,and to explore the reason and preventive approach for delayed diagnosis of abdominal injury.Methods Clinical data of 9 trauma patients with ACS admitted in our department during Aug.2000 to Jun.2009 were collected.Abdominal injury was diagnosed at 311 days after onset of trauma.The etiology,diagnosis,treatment approaches and outcome of these patients were analyzed.Results Traffic accident injury and highfall injury were the most common causes of these patients.There were pancreatic injuries in 2 cases,duodenum injury in 3,colon injury in 1,small intestinal injury in 3.All patients underwent laporatomy,and 4 patients died with mortality rate of 44.4%.Conclusion Prompt treatment of abdominal injury and appropriate shock resuscitation may reduce the occurrence of ACS in trauma patients.Personalized therapy according to the classification of ACS may decrease morbidity and mortality rate of ACS after trauma.Key words:trauma;abdominal injury;abdominal compartment syndrome腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是指各种病理因素导致腹腔压力急剧升高时引发的一组综合征，其临床表现凶险，多器官功能障碍发生率高，治疗困难，死亡率极高[1-3]。腹部创伤是ACS最常见的发病原因之一，我们总结了我院收治的严重创伤后腹腔室隔综合征患者临床资料，分析这些患者的临床特点和诊治措施，并提出预防和减少多发伤合并腹部损伤延迟诊断的策略。2002年10月～2009年6月我科收治的多发伤合并腹部损伤和腹腔室隔综合征患者9例，现报告如下。临床资料1一般资料本组20例，其中腹部损伤延迟诊断者9例(45%)，于伤后3天以上才得到诊断。其中男性8例，女性1例;年龄20～49岁，平均39岁。损伤原因：道路交通事故伤6例，高处坠落伤3例。均为多发伤，创伤严重程度评分(ISS)25～41分。合并伤：胸部损伤6例，颅脑损伤5例，脊柱损伤2例，骨盆骨折1例，股骨骨折1例。9例患者均于伤后3～11天后来我院就诊。1例曾于伤后2小时于当地医院急诊行脾脏切除术，之后出现腹部膨隆，自腹部手术切口有粪便流出，于伤后9天转来我院，其他患者来我院前均未进行腹部手术。2 ACS诊断标准ACS临床诊断标准：(1)：腹膨胀和腹壁紧张;(2)：心率加快和(或)血压下降;(3)：存在呼吸功能和(或)肾功能不全。本组9例均符合以上标准，5例测膀胱内压为24～33mmHg[(28.8±3.75)mmHg]。3治疗方法所有病例均行剖腹手术治疗，腹部切口关闭方法：9例中5例减张缝合关腹;3例以静脉营养输液袋修剪后暂时性关腹，2～4天后行减张缝合关腹;1例以负压封闭护创材料(vaccum sealing drainage，VSD)关腹并持续负压引流，之后减张缝合关腹。结果1 ACS患者的诊治结果(见表1)2预后9例中，4例死亡，死亡率44.4%。死亡原因：3例因感染性休克而死亡;1例出院时腹部病情已基本稳定，出院后随访因颅脑损伤一直昏迷，并发肺部感染死亡。5例存活患者中均发生并发症。其中发生腹腔和腹膜后脓肿3例，腹部切口感染2例，肺部感染2例，肾功能不全2例。表1 9例多发伤合并腹部损伤延迟诊断患者临床资料序号性别年龄致伤原因诊断ISS诊断时间手术方式转归1男49岁高处坠落胰腺损伤、颅脑损伤、347天胸腔闭式引流、胰腺清创引流术痊愈胸部损伤2男41岁交通事故十二指肠破裂、胸部323天十二指肠破裂小肠袢修补术+胃造瘘死亡损伤、颅脑损伤术+空肠造瘘术3男20岁交通事故十二指肠损伤、颅脑损伤3210天胃部分切除术痊愈4男48岁交通事故脾破裂、结肠损伤、股骨419天第一次行脾脏切除术，第二次行腹腔痊愈骨折、胸部损伤脓肿引流+横结肠造口术+腹部切口VSD术5男38岁高处坠落小肠破裂、颅脑损伤、3411天小肠修补术+空肠造瘘术死亡胸部损伤6男42岁交通事故颅脑损伤、十二指肠损伤326天十二指肠修补+胆总管T管引流术死亡+胃造瘘术+空肠造瘘术7男31岁高处坠落小肠破裂、胸部损伤、胸325天胸腔闭式引流术+小肠切除、吻合死亡椎损伤伴截瘫并肠袢外置术+空肠造瘘术8女37岁交通事故胰腺损伤、颅脑损伤、胸348天胸腔闭式引流术、胰腺体尾部切除痊愈部损伤+清创、引流术9男39岁交通事故小肠损伤、骨盆骨折、253天小肠修补+空肠造瘘术痊愈腰椎骨折讨论1发生ACS的高危因素ACS的病因主要有腹部损伤、腹腔感染(胆道感染和急性重症胰腺炎等)、腹部和盆腔肿瘤、休克等[4-7]。其中，腹部创伤和腹腔感染(急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等)是最常见的ACS病因[8]。本次资料显示部分患者为合并腹部损伤的多发伤，其腹部损伤早期未得到及时诊断和治疗，继而出现ACS。与普通的腹部损伤(指得到及时诊断治疗的腹部损伤)后出现ACS不同，这些病人因腹部损伤多在3天以后才得到诊断和治疗，腹腔往往已发生严重感染，因此同时存在腹部脏器损伤和腹腔感染两种因素，其临床病程更为凶险，死亡率和并发症发生率极高，值得引起临床外科医生的注意。2腹部损伤延迟诊断的原因(1)合并全身其他部位损伤和意识障碍，对腹部症状表述不清。如本组中6例合并颅脑损伤，另3例合并胸部损伤、骨盆骨折、股骨骨折和脊柱损伤，因其它部位损伤的症状掩盖了腹部症状。(2)腹膜后脏器损伤，如胰腺、十二指肠，以及小肠和结肠(后壁)损伤。这些腹部损伤的症状和体征在早期均不明显，都需要反复检查和动态监测腹部症状体征变化，并反复做腹部影像学检查才能及时得到正确诊断。但在严重多发伤患者，往往病情危重，常合并休克和呼吸功能不全，患者往往没有条件接受反复的腹部影像学检查，因而容易造成漏诊和延迟诊断。(3)重视不够，认识不足。目前创伤救治模式也是造成多发伤合并腹部损伤容易漏诊和延迟诊断的原因。本组9例来我院前，2例收住普通外科，其他7例均收住其他科室(神经外科、心胸外科、ICU和矫形外科等)，虽然均曾请普通外科会诊，但在分诊分科、多科会诊模式下，难以做到专业化、整体化救治，因而难以及时作出正确诊断。3 ACS的治疗一旦ACS诊断成立，应急诊行剖腹减压术。我们体会，对这类病人应强调合理处理腹部损伤，充分进行胃肠道减压和引流[空肠造瘘和(或)胃造瘘术]。在此基础上，采用恰当的关腹方法。当减压后腹腔压力仍较高时，应采用临时关腹方法[9]。以静脉营养输液袋修剪后暂时性关腹是采用较多的方法。负压封闭引流技术(vaccum sealing drainage，VSD)是近年出现的新伤口处理方法[10]，本组1例采用VSD技术关腹并持续负压引流，之后减张缝合关腹，取得良好效果。4减少漏诊和延迟诊断的措施重视对腹部损伤的诊治，提高对腹部损伤的警惕性。对严重创伤患者，不能满足于已有诊断，应详细询问致伤原因和机制，凡是腹部损伤者，应密切观察，动态监测腹内压，防止ACS的发生。【参考文献】[1]Raeburn CD,Moore EE,Biffl WL,et al.The abdominal compartment syndrome is a morbid complication of postinjury damage control surgery[J].Am J Surg,2001,182(6)：542-546.[2]Sharpe RP,Pryor JP,Gandhi RR,et al.Abdominal compartment syndrome in the pediatric blunt trauma patient treated with paracentesis:report of two cases[J].J Trauma,2002,53(2)：380-382.[3]Ivy ME,Atweh NA,Palmer J,et al.Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients[J].J Trauma,2000,49(3)：387-391.[4]Loftus IM,Thompson MM.The abdominal compartment syndrome following aortic surgery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2003,25(2)：97-109.[5]余枭，陈晓建，陈道瑾，等.暴发性急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征临床诊治进一步探讨[J].中华普通外科杂志，2007，22(8)：582-585.[6]谢正勇，张玉新，程黎阳.腹腔室隔综合征7例诊治体会[J].中华普通外科杂志，2007，22(10)：746-749.[7]李占飞，白祥军，邹声泉，等.创伤后腹腔室隔综合征的诊治[J].创伤外科杂志，2008，10(6):523-525.[8]McNelis J,Marini CP,Simms HH.Abdominal compartment syndrome:clinical manifestations and predictive factors[J].Curr Opin Crit Care,2003,9(2)：133-136.[9]Losanoff JE,Richman BW,Jones JW.Temporary abdominal coverage and abdominal compartment syndrome[J].Arch Surg,2003,138(5)：565-566.[10]孙士锦，张连阳.损害控制性剖腹术的伤口处理[J].创伤外科杂志，2009，11(1)：94-96.