淋巴结清扫术术式标准化初探论文淋巴结清扫术术式标准化初探论文预读:摘要:１资料与方法１．１临床资料所有患者均来自于广东省中医院大学城医院.平均年龄５８．４（４９～７２）岁.平均身高体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓＩｎｄｅｘ,ＢＭＩ）２２．５（２０．３～２６．１）ｋｇ／ｍ２.平均病程６．８（４～１２）个月.全部病例均一期行阴茎部分切除术,原发灶病理高分化及中分化鳞状细胞癌各２例,疣状细胞癌１例.
１．２手术方法根据美国癌症联合会（ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＣａｎｃｅｒ,ＡＪＣＣ）的ＴＮＭ分期（第７版）［４］：ｐＴ１期４例,ｐＴ２期１例.术后服用抗生素１个月,行Ｂ超检查提示腹股沟区仍可探及肿大淋巴结,排除远处转移及手术禁忌症,行ＶＥＩＬ.１．２．１术前准备及标示采用气管内全身麻醉.患者平卧位,双下肢外展３０°,外旋.用记号笔将预定清扫范围的体表投影予以标示.上界是腹股沟韧带上２ｃｍ,内界为内收肌外侧缘,外界为缝匠肌内侧缘,两肌相交处股三角的顶部为下界（图１）.术者站于患者两腿之间,监视器放置于患者头侧.１．２．２工作通道的建立距股三角顶部正下方３ｃｍ取１．５ｃｍ切口（图１Ａ点）,经该切口用手指在Ｃａｍｐｅｒｓ筋膜浅层与深层间钝性分离,扩大该间隙.以手指为引导,分别在距Ａ点６ｃｍ,股三角内、外侧标记线外约３ｃｍ处置入１０ｍｍ（图１Ｂ点）及５ｍｍＴｒｏｃａｒ（图１Ｃ点）.经Ａ点置入１０ｍｍＴｒｏｃａｒ,放入观察镜.１．２．３清扫区域解剖标示的显露前界：Ｃａｍｐｅｒｓ筋膜浅层.经Ａ点向深部分离,可显露一半透明白色膜性结构,此为Ｃａｍｐｅｒｓ筋膜浅深层的分界面.该平面以上的浅层组织内含有供应皮瓣的血管丛,需保留.该平面以下深层组织内含有腹股沟区浅组淋巴结,属清除范围.后界：髂血管的表面.需切开阔筋膜及股血管鞘后显露.内、外侧界：分别是内收肌外侧缘和缝匠肌内侧缘.在股三角的顶点处切开阔筋膜,并沿角两边继续向头侧分离,即可显露该两组肌肉.上界：腹股沟韧带上２ｃｍ.阔筋膜的上缘附着于腹股沟韧带,沿阔筋膜向头侧分离即可显露.下界：股三角的顶点.按压体表标示作为引导,在内收肌与缝匠肌交汇处,打开其表面覆盖的阔筋膜即可显露（图２）.１．２．４整块清除标示区域内的结缔组织用超声刀沿上述各解剖标示分离,建立前、后、左、右、上、下６个解剖平面,整块游离股三角区域内的拟清除结缔组织,其中包括Ｃａｍｐｅｒｓ筋膜深层、筛筋膜、腹股沟韧带以上２ｃｍ区域内的Ｓｃａｒｐａｓ筋膜、股静脉上段与髂耻肌内侧及腹股沟韧带下缘间的结缔组织、该区域内的阔筋膜和大隐静脉节段,以及股血管表面的血管鞘组织.大隐静脉在清扫区域下界平面及汇入股静脉处行两次离断,腹股沟韧带下缘至股三角顶点间的股血管鞘前部完全清除.标本经由Ａ切口取出.１．２．５术后处理留置术区潘氏引流管,接负压持续吸引.引流液连续２ｄ少于１５ｍＬ为拔管指征.用自粘弹力绷带加压包扎双侧腹股沟区.双下肢穿筒深至大腿的弹力袜.鼓励患者尽早下床活动.
２结果５位患者的手术由两位术者完成：一位术者完成前３例,另一位完成后２例.所有手术均顺利完成,无中转开放手术病例.手术时间（６３．５±８．８）ｍｉｎ／侧,淋巴结清扫数目（９．４±２．７）枚／侧.其中１例患者双侧腹股沟区均检出阳性淋巴结,该患者每侧还检出癌结节各１枚.整个手术过程基本无出血.引流管留置时间（６．６±１．４）ｄ（表１）.所有患者均随访,中位随访时间２２（１３～３５）个月.对于淋巴结阳性患者建议行盆腔淋巴结清扫,患者拒绝且不同意行辅助化疗及放疗,仅间断服用中药治疗.术后５个月,患者右下腹壁及右腹股沟区皮肤出现散在结节,组织活检提示为鳞状细胞癌皮肤转移,目前术后随访２２个月,仍存活.其余患者均未发现局部复发及远处转移.并发症包括血清肿１例（单侧）,局部穿刺抽液后加压包扎,无再发；轻度下肢水肿１例（单侧）,平卧后可减轻,未予特殊处理,术后１年自行完全缓解.所有患者均未出现皮肤坏死、伤口感染等皮瓣相关并发症.总体并发症的发生率为２０％（２／１０）.
３讨论２００６年ＴＯＢＩＡＳ－ＭＡＣＨＡＤＯ医生等［５］完成了世界首例ＶＥＩＬ,其后在多地开展.张秀杰等［６］于２０１０年完成国内首例ＶＥＩＬ.该术式与经典ＩＬＡＤ相比,术后并发症发生率大幅下降,且控瘤效果与经典术式相当,因而具有广阔的应用前景.但ＶＥＩＬ开展时间较短,病例数量不多,在清扫方式及清扫范围方面还未形成规范,我们在参照经典ＩＬＡＤ清扫范围的基础上,提出“区域淋巴结整块清除”的方法,利用解剖标示定位,建立解剖平面,规范清扫范围.同时,充分发挥腔镜手术解剖精细、创伤小的优势,简化手术步骤,规范操作流程.腹股沟区的淋巴结分为浅深两组,浅组位于Ｃａｍｐｅｒ,ｓ筋膜深层,深组位于卵圆窝内股静脉内侧.既往无论是ＩＬＡＤ还是ＶＥＩＬ都是将两组淋巴结分部位清除行病理检查.因为,依照ＡＪＣＣ的ＴＮＭ分期标准（第６版）［７］,深组淋巴结阳性较单纯浅组淋巴结阳性有着更高的临床分期.修订前的欧洲泌尿学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＵｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ,ＥＡＵ）指南也将深组淋巴结阳性作为建议盆腔淋巴结清扫的独立因素［８］.然而,解剖研究发现,腹股沟浅、深组淋巴结除了按顺序回流外,还各自直接接受阴茎不同部位的淋巴回流［９］.例如包皮和阴茎皮肤的淋巴液经腹股沟浅组淋巴结回流,而龟头和海绵体的淋巴液可经浅、深组淋巴结两种途径回流,甚至直接汇入髂外淋巴结.因此,２０１０年颁布的ＡＪＣＣ的ＴＮＭ分期标准（第７版）有关淋巴结转移的分级分期中,已不再将浅表和深部淋巴结区别判定.美国国家综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ,ＮＣＣＮ）以及修订后的ＥＡＵ阴茎癌指南中盆腔淋巴结的清扫指征也已不再参考深组淋巴结是否阳性,而是以全部盆腔淋巴结中阳性淋巴结的数量,以及是否合并有节外侵犯为依据［１０－１１］.基于上述指南和行业标准对腹股沟淋巴结阳性意义的重新认识,在清扫术中将区域淋巴结分浅、深组分部位清除送检已无临床意义.因此,我们提出了“区域淋巴结整块清除”方法,不再将浅、深组淋巴结分别清除,而是将整个清扫区域内的淋巴组织完整清除.该方法既可避免传统清扫术因组织辨识不清或显露困难而造成的淋巴结遗漏,对于淋巴结阳性者还可减少因分部位清除导致区域内淋巴管、血管引流暴露而增加的肿瘤播散风险.通过方法的改变,术中只需在清扫区域外围辨识并显露解剖标示,确定前、后、左、右、上、下６个方位的界线,进而扩展为６个解剖平面,将平面间分割出的包括浅深、组淋巴结、阔筋膜、大隐静脉节段等组织整块清除.与传统清扫方法相比,术式明显简化,手术难度降低,同时也有利于术式的标准化和推广.
在区域淋巴结整块清除的过程中,还会遇到两个有争议的问题：①大隐静脉是否保留：经典ＩＬＡＤ主张切除清扫区域内的大隐静脉,因为有许多淋巴管围绕在其周围,而且腹股沟浅表淋巴结的下组主要集中在其汇入股静脉处,保留不利于达到根治效果.改良ＩＬＡＤ建议保留大隐静脉,认为可以减少术后下肢水肿等并发症.本组病例未保留大隐静脉,并且在清扫区域内两次离断该静脉,行节段性切除.从随访看,术后１例患者出现下肢轻度水肿,但１年后自行缓解,说明并发症的发生率并未明显增加.②是否保留阔筋膜：同样,经典ＩＬＡＤ不保留,而改良术式保留.开放腹股沟淋巴结清扫术,无论是经典还是改良术式,都存在相对较高的并发症发生率,尤其是皮瓣缺血、感染、坏死.发生的话,失去阔筋膜覆盖保护的股血管将直接暴露于术野.因此,经典术式在切除阔筋膜后,行缝匠肌转位覆盖于股血管表面,以替代阔筋膜的保护作用.而改良术式为减少并发症的发生建议保留阔筋膜.但随着ＶＥＩＬ的开展,皮瓣相关并发症已基本消除,股血管暴露的风险也已化解.本组病例将覆盖于股三角表面的阔筋膜完整切除,一方面只有切除阔筋膜,才能打开股血管鞘,完成后界的显露及淋巴清扫；另一方面,阔筋膜切除后,才能清晰显露缝匠肌和内收肌的边界,有助于清扫区域的内外侧界的定位.有研究显示［１２］,阔筋膜下方无来自于阴茎的淋巴引流,而阔筋膜表面则集中分布了腹股沟浅组淋巴结.因此,将阔筋膜连同其表面的结缔组织一并切除,也可最大化地清除肿瘤负荷区域的淋巴组织.本组病例在完成手术的同时,就术式标准化进行了一些探索.从目前的临床资料和随访情况看,具有一定的可行性.另外,本组病例由２位医生完成,其中后２例的术者在前３例中担任第一助手,从完成情况看,两位术者在手术相关指标上无明显差别,说明这种以解剖标示定位、规范清扫范围的手术方法,学习曲线短,具有较好的可重复性,值得临床推广.
