合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化手术治疗临床医学论文.doc

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合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化手术治疗_临床医学论文【摘要】分析后路减压枕颈融合内固定术治疗合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化临床疗效。［方法］2005年12月至2007年6月间，对8例合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化患者在行颅骨牵引治疗一段时间（12~16 d,平均135 d）后采用枕骨大孔后缘扩大，寰椎后弓切除减压取自体髂骨枕颈融合Cervifix系统内固定术，手术后采用日本骨科学会(JOA)神经功能评分分析临床疗效。［结果］8例患者随访6个月~2年，平均为15个月。8例患者无一例出现术后并发症，术前寰齿前间隙（ADI）为5~9 mm,经颅骨牵引后为5~7 mm，寰枢关节脱位未能完全复位。手术前后JOA评分示神经症状均有不同程度恢复，影像学检查示枕颈区减压充分植骨区获得骨性融合，无一例出现内固定松动或断裂。［结论］合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化患者术前仔细评估影像学改变，采用颅骨牵引一段时间后行后路减压枕颈融合内固定术的治疗方案是合理可行的，且临床效果满意。【关键词】寰椎枕骨化畸形寰枕关节寰枢关节脱位减压脊椎融合术Abstract:［Objective］To analyze the outcome of internal fixation for occipitalization with atlantoaxial joint dislocation by posterior decompression and occipitocervical fusion［Method］From December 2005 to June 2007,8 patients with occipitalization and atlantoaxial joint dislocation received removal of the posterior arcus of atlas and the enlargement of the posterior edge of the foramen magnum after skull traction performing for an average of 135 daysAll patients were operated on by posterior craniocervical fusion using cervifix internal fixation system and autologous ilium graftsThe clinical efficacy after operation was analyzed by Japanese Orthopaedic Association(JOA)neural function score［Result］All the patients were followed up from 6 months to 2 years,average of 15 monthsNo complication was foundAtlantodental interval(ADI)was 5~9 mm before and 4~6 mm after skull tractionAtlantoaxial joint dislocation didn’t completely reducedThe neurological defects were improved to some extents according to the JOA scoreImageology showed all patients had full decompression and bony fusionThe loosening or broken internal fixation was not found［Conclusion］Posterior decompression and fusion is a feasible method for the treatment of occipitalization with atlantoaxial joint dislocation,and the clinical effect is satisfactoryKey words：occipitalization of the atlas;malformation;atlantooccipital joint dislocaeion;atlantoaxial joint;decompression;spinal fusion寰椎枕骨化指寰椎前弓、后弓、侧块全部或部分与枕骨先天性融合所致的枕颈部畸形。寰枕关节的正常运动丧失，寰枢关节直接承受颅脑运动负荷，易导致寰枢关节退行性变加速，寰枢椎不稳，并致脑干、高位颈髓、脊神经根、后组脑神经等受压出现感觉运动功能障碍。尽管临床上寰椎枕骨化的发病率低，但若处理不及时，方法不得当，则其致残率和死亡率很高，且有关合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化手术治疗的文献报道极少，一直是临床上甚为棘手的问题。2005年12月~2007年6月间，作者对8例伴有寰枢关节脱位的寰椎枕骨化患者行颅骨牵引后采用枕骨大孔后缘扩大，寰椎后弓切除减压取自体髂骨枕颈融合Cervifix系统内固定术。术后所有病例随访，并采用JOA神经功能评分，临床疗效满意，报告如下。1材料与方法11一般资料（表1）本组8例患者，男5例，女3例；年龄15~50岁，平均376岁。病程3~8个月，平均5个月。所有病例起病缓慢且无明显外伤及咽部感染史。临床表现短颈畸形，后发际线降低，颈部僵硬伴颈肩部疼痛，四肢无力，步态不稳，浅感觉减退，肌张力增高，霍夫曼征阳性。1例枕顶部枕大神经分布区疼痛伴颈部活动后耳鸣，1例间歇性双下肢抽搐。患者术前JOA评分为9~13分，平均116分。表1 8例患者的一般资料性别年龄（岁）术前JOA评分牵引前寰12影像学资料所有病例术前均行颈椎正侧位、屈伸动力位、张口位X线片及枕颈部CT、MRI检查。结果示：8例中5例为寰椎前脱位（图1），3例为寰枢关节旋转固定性脱位，寰齿前间隙（ADI）在5~9 mm间。3例为寰椎前后弓均与枕骨融合，其中2例伴有颅底凹陷。5例为寰枕后弓与枕骨融合，融合病例中4例后弓有不同程度的内翻、内陷。枕颈区MRI示5例延脊髓受到枕骨大孔后缘或寰椎后弓的压迫，3例前后方均受压迫以背侧明显。1例合并Chiari畸形伴脊髓空洞。13手术方法131术前准备入院后对所有患者行详细的神经系统体查，并行颅环弓颅骨持续牵引一段时间（12~16 d,平均135 d），牵引重量为3~5 kg。颈后部垫软垫于颈椎中立位或后伸位牵引，若牵引中症状加重则减轻牵引重量直至停止牵引。牵引后4例神经症状缓解，3例症状无改变，1例加重。牵引后复查X线片，寰枢椎脱位中3例脱位有改善，但均未完全复位，5例无变化（具体ADI值见表1）。132手术步骤气管插管全麻后带颈托翻身，于俯卧位施术。术中持续颅环弓牵引维持颈椎于中立位，牵引重量为3~5 kg。行枕颈后正中切口，分段显露枕骨鳞部、枢椎棘突、椎弓、寰椎后弓及枕骨大孔后缘。暴露清楚后，先行枕骨大孔后缘减压。用神经剥离子缓慢伸入枕骨大孔后缘少许分离硬膜囊，用最薄的冲击式咬骨钳咬除枕骨大孔后缘减压。若寰椎后弓与枕骨大孔后缘融合，硬膜囊受压明显已无间隙伸入剥离子，则用气钻先从枕骨鳞部打孔开窗，向枕骨大孔后缘咬除，同时将融合后弓一并切除。枕骨后缘咬除范围约25 cm×25 cm。寰椎后弓切除需小心，特别是伴有寰枢椎半脱位时，应先用手指触及后弓，估计寰椎后弓位置、深度及有无旋转。用尖刀片自寰椎后结节处切开，神经剥离子由后弓正中向两侧剥离显露各约15 cm，不宜太靠外，避免损伤椎动脉。巾钳夹住后弓保持稳定，尖嘴咬骨钳于两侧咬断后弓并游离，并将增厚的寰枕筋膜一并切除，至此减压已完成。减压前半小时需静脉给予甲基强的松龙20 mg/kg及奥美拉唑40 mg。减压后行Cervifix内固定，采用Magerl法准备C2、3侧块螺钉钉道：进钉点位于侧块后壁中点内上方，方向为外倾30°平行上关节面钻孔，插入克氏针C型臂X线机下透视确定位置良好。拧入合适的颈椎侧块钉，通过固定卡将颈椎侧块螺钉与固定棒连接。将模棒紧贴枕颈部塑型，钛棒预弯弧度较模棒稍大，使枕骨与枕骨板之间有1 cm左右距离，再分别打入两侧枕骨钉。这样使寰椎有向上向后的持续拉力，有利于减小齿状突突入枕骨大孔并对减少寰椎向前滑脱有益。拧好枕骨螺钉，拧紧固定卡螺钉。修整植骨床，用小骨刀将枕鳞打成骨瓣向下翻开，C2椎棘突基底部咬成豁口，并用峨眉锉把C2椎板的外层骨皮质打成粗糙面，保证上下植骨床都有足够大植骨面。取自体髂骨6 cm×3 cm骨块，去除一面皮质骨，下端咬一缺口，嵌于枕骨与C2棘突根部之间并用可吸收线固定植骨块，紧密缝合包括枕肌在内各层肌层组织,使植骨块固定牢靠。放置引流管后缝合切口。133术后处理术后应用抗生素7 d，地塞米松3~5 d，应用奥美拉唑3 d后改用法莫替丁制酸剂，术后费城颈托保护颈椎。伤口引流管一般于术后4~6 d拔除,具体时间视引流量而定。病情平稳者,术后第3 d即可在颈托保护下将床头摇起至45°进行早期康复训练。10 d后拆线戴头颈胸支具固定保护8～12周，复查X线片植骨区骨性融合后拆外固定。2结果患者术后均获得随访,时间6个月~2年，平均为15个月，分别于3、6、12、24月随访。所有患者均未出现手术并发症，术后神经症状得到改善，采用SPSS 120统计软件对表1中术前和术后6个月JOA评分进行配对t检验，得P<001(t=12968)有统计学意义。随访X线片示所有病例寰椎得到稳定，脱位无加重，植骨区在3～6个月内均获得骨性融合，无一例出现内固定松动或断裂。术后MRI检查显示受压延脊髓减压充分，所有病例一次手术即达到满意效果（图2）。图2a术前侧位片示寰椎前后弓与枕骨大孔融合图2b术前CT矢状面扫描示寰椎前后弓完全融合，融合后弓内翻、内陷，寰椎前脱位图2c牵引14 d后复查CT脱位有所改善，但未完全复位；图2d术前MRI示枕骨大孔平面延脊髓受压明显图2e术后1周复查侧位片示内固定位置良好图2f术后1周CT示寰椎后弓、枕骨大孔后缘已减压，植骨块位置良好图2g~h术后MRI示延脊髓压迫得到解除图2i术后3个月侧位片示内固定位置良好，植骨已融合3讨论31寰椎枕骨化对寰枢关节运动的影响研究表明寰椎枕骨化畸形后造成寰枕关节运动丧失,寰枢关节的负荷和旋转不稳定趋势增加,容易导致寰椎横韧带退变、松弛和寰枢关节不稳［1］。国内报道155例自发性寰椎椎脱位患者中有120例存在寰椎枕骨化畸形［2］。若存在先天性C2、3融合（Klipple-Feil综合征），则应力更为集中，更易出现寰枢关节脱位［3］。32手术适应证及术式的选择枕颈部先天性畸形表现隐匿而复杂，病情进展缓慢，早期诊断较为困难，就诊时多已出现了明显的枕颈部不稳，神经压迫等症状。以往采用保守治疗效果常不确切，且畸形本身为不可逆性，不能承受第二次打击，即轻微外伤下就有可能导致瘫痪、心跳、呼吸骤停等严重后果，因此作者强调寰枢关节脱位伴寰椎枕骨化患者没有手术禁忌征时应及时行手术治疗以解除神经压迫，融合稳定颈椎。脊柱手术入路应视压迫部位而定［4］。寰椎枕骨化畸形神经压迫一般来于寰椎后弓或枕骨大孔后缘，若后弓出现内翻、内陷则延脊髓受压更明显，因此首选后路减压。Goel A［5］对极少数可复性寰枢关节脱位的寰椎枕骨化患者直接使用寰枢椎侧块钉板固定融合，然而这种手术方法的前提是寰枢关节必须完全复位，否则手术难以施行，但颅底畸形所致的寰枢关节脱位一般牵引复位难以成功。同时寰椎发育不良，单纯行寰枢椎侧块钉固定存在螺钉把持力不足，内固定不牢靠的问题。贾连顺等［6］报道单纯植骨枕颈融合术治疗枕颈畸形融合率为895%，且术后有部分患者神经症状加重，侯铁胜等［7］采用枕颈内固定系统使融合率达到100%，因此选择合适的内固定是必要的。Cervifix内固定系统操作简便，固定牢靠，为术后颈枕部即刻稳定性提供了保证［8、9］。同时后方减压对前方不严重的压迫也能起到间接减压的作用。若后方减压后症状不能缓解，可根据术后MRI决定是否需行前方减压。经口咽入路切除齿状突是目前多采用的手术减压方式。然而前路操作空间小，风险大，并发症较多，因此必须严格把握手术适应证:（1）症状和体征以锥体束征为主;（2）CT示齿状突高出Chamberlain线15 mm以上;（3）MRI证实齿状突突入枕大孔,延、颈髓腹侧受压明显。我们认为符合上述一条者应考虑行前方减压。本组8例患者术后复查MRI示狭窄平面得到有效减压，临床症状明显缓解，无需施行前路手术。32注意事项（1）虽然牵引使寰枢关节脱位复位可能性小，但不应放弃。术前颅骨牵引能够稳定脊椎，若牵引后神经症状能够改善则术后神经功能恢复好，反之则欠佳。术中不可强行复位，否则有加重延颈髓损伤可能。（2）枕颈部畸形手术暴露较其他枕颈融合术风险更大。刘策等［10］发现先天性寰枕融合时椎动脉入颅方式可因融合的部位不同可能存在差别，因此手术中暴露寰椎后弓、枕骨大孔边缘时需贴着骨面仔细剥离。（3）目前对枕骨后缘开窗大小无统一标准,骨窗范围不宜过大,否则不便安置枕骨钉及植骨融合，并有小脑下垂的可能，太小则达不到减压的目的。作者开窗范围约25 cm×25 cm,这样既可减压,又可防止骨窗过大引起的小脑及脑干移位,避免产生严重并发症。寰椎后弓减压不要超过15 cm,必要时可打开部分枢椎椎板,彻底松解寰枕筋膜及增厚的硬膜外组织以进一步减压。减压后枕骨大孔区及寰枢椎机械性压迫消失，脑脊髓得到膨胀证明减压有效。（4）植骨能否融合是术后长期效果的保证。作者采用自体髂骨融合辅以Cervifix系统内固定，术后配合外固定支具使植骨全部融合，随访无一例出现内固定松动、断裂。综上所述，采用后路减压枕颈融合内固定术是治疗合并寰枢关节脱位的寰椎枕骨化的有效方法，然而这种脱位多是继发于颅底畸形，如何早期发现，早期非手术干预，避免出现颈髓损伤等严重并发症的出现，是临床上需要进一步解决的问题。【参考文献】〔1〕李青,贾连顺,陈雄生,等寰椎枕骨化畸形对寰枢关节运动影响的实验研究［J］中国矫形外科杂志,2002,10:1397-1399〔2〕周定标,张远征,余新光,等自发性寰枢椎脱位(附155例报告)［J］中华神经外科杂志，2000：270-273〔3〕Ghovlv PA,Hosalkar HS,Ricchetti ETOccipitalization of the atlas in childrenMorphologic classification,associations,and clinical relevance［J］J Bone J Surg Am,2007,89:571-578〔4〕张剑宁，章翔，易声禹，等颅颈椎畸形MRI分型与外科治疗选择［J］第四军医大学学报,2000,21:1150-1152〔5〕Goel A,Kulkarni AGMobile and reducible atlantoaxial dislocation in presence of occipitalized atlas:report on treatment of eight cases by direct lateral mass plate and screw fixation［J］Spine,2004,29:520-523〔6〕贾连顺,徐印坎,赵定麟,等枕颈部畸形减压和植骨融合术远期疗效评价(10年以上随访)［J］脊柱外科杂志,2003，1:8-11〔7〕侯铁胜,傅强,赵杰,等枕颈内固定系统在枕颈融合术中的应用［J］中国矫形外科杂志,2003,11:1671-1673〔8〕Hildingsson C,Jonsson HPosterior stabilization of the cervical spine with hooks and screwsA clinical evaluation of 26 patients with traumatic,degenerative or metastacic lesions,using a new implant system［J］Eur Spine J,2001,10:50-54〔9〕郝定均,贺宝荣,雷伟,等Cervifix在陈旧性寰枢椎脱位并高位颈髓压迫症中的应用［J］中国矫形外科杂志,2004,12:1365-1368〔10〕刘策,周定标,余新光,等先天性寰椎融合时椎动脉入颅方式的解剖学特征［J］中华神经外科杂志,2007,23:336-339。