肝门静脉高压引起食管下段及胃底静脉出血介入疗法的应用探讨临床医学论文.doc

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肝门静脉高压引起食管下段及胃底静脉出血介入疗法的应用探讨_临床医学论文【关键词】肝门静脉高压；食管下段及胃底静脉出血；介入疗法；应用探讨［关键词］肝门静脉高压；食管下段及胃底静脉出血；介入疗法；应用探讨1肝门静脉的解剖学基础肝门静脉多由肠系膜上静脉和脾静脉于胰头后汇合而成，收集腹腔内不成对器官的静脉血，注入肝后经下腔静脉流入心。肝门静脉吻合支多且细小，血流量少。当肝门静脉循环障碍时，血液可通过食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉网三条吻合途径回流入心，此时，吻合部位的静脉及毛细血管扩张、迂曲和充血，一旦破裂可引起大出血。2肝门静脉高压的原因肝门静脉高压主要是由肝硬化而引起的，其次肝癌、先天性门静脉畸形和肝门区肿瘤压迫也是形成肝门静脉高压的原因。肝门静脉高压引起食管下段及胃底静脉曲张破裂出血者约占消化道大出血的20％，是患者致死的并发症之一，首次出血死亡率高达25％以上，内科药物治疗即使暂时缓解，但停药后随时有再次发生大出血的可能。3肝门静脉高压的主要临床症状肝门静脉高压的主要临床表现为食管下段及胃底静脉曲张破裂出血导致呕血；直肠静脉丛曲张破裂出血引起便血；脐周静脉曲张出现腹壁静脉显露或曲张；脾大和腹水等。还可能出现肝癌或肝功能异常的临床表现。4肝门静脉高压引起食管下段及胃底静脉出血的介入疗法肝门静脉高压引起食管下段及胃底静脉曲张破裂出血介入治疗的主要目的是降低门静脉高压和消除脾功能亢进。4.1介入治疗的方法1969年Rosch首次成功进行了经颈静脉肝内门、体静脉支架分流(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS)的动物实验。1982年Calapinto首次在临床上门静脉高压的病人中成功地实施了TIPSS治疗，取得良好治疗。目前，TIPSS已是肝门静脉高压引起食管下段及胃底静脉曲张破裂出血最常采用的介入疗法。4.2适应证随着TIPSS的日益成熟，疗效逐渐提高，并发症发生率不断下降，其适应证亦在不断扩大。肝硬化门静脉高压所致的食管下段及胃底静脉曲张破裂出血的病人一般都可采用TIPSS治疗。对于外科手术作门体静脉分流后由于分流道管阻塞引起的再出血和用内镜硬化剂治疗后发生溃疡性再出血病人，也适宜采用TIPSS治疗。4.3禁忌证主要禁忌证是患者存在心功能衰竭、难以纠正的休克、严重感染、急性肝功能衰竭以及门静脉阻塞和侵犯或压迫肝脏大血管的原发性肝癌的病人。4.4操作步骤首先做好TIPSS手术前的准备工作，包括调整机体的凝血功能，纠正严重的低白蛋白血症，纠正血容量不足和水、电解质平衡的紊乱，应用抗生素抑制肠道细菌，作心、肝、肾、肺功能检查和有关血管解剖情形的影像学检查等。用能通过直径0.36 mm导丝的22G Rockenbrough针穿刺颈静脉，进入下腔静脉、肝静脉、于肝内肝静脉近端穿刺门静脉，置入可自动膨胀撑开的Wallstent支架或笔直较硬的Palmaz支架。近年来，由于操作技术和检测器械的进步，可选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的2支静脉，一般为肝右静脉或肝中静脉与门静脉右支，穿刺成功后将导丝插入球囊扩张导管，将通道扩张至直径为8 mm~14 mm，置入网状支架，要求支架能覆盖全通道。手术后，绝大部分患者的肝功能都能得到改善，内镜检查显示食管下段及胃底静脉曲张大为减轻或消失。4.5并发症及处理原则施行TIPSS治疗后较常见的并发症有腹腔大出血、感染、造影剂致肾损害、肝内动静脉瘘形成、门静脉系统血栓形成、肝性脑病等。其中，肝性脑病最为多见。因此，应密切观察接受TIPSS治疗术后的病人，警惕发生并发症的可能性，一但明确已发生某种并发症，则应据发生的并发症及时地作相应处理。4.5.1术后腹腔大出血TIPSS治疗有可能意外地损伤肝包膜而导致腹腔大出血。病人表现为心悸、气促、烦躁、恐惧、脸色苍白、血压下降、脉压差减小，甚至休克。在给病人应用止血药、输新鲜血液、凝血酶原复合物等的同时，可再次作破裂血管上端的介入疗法。4.5.2术后感染对术后明显感染的病人，应及时应用抗生素，控制感染，并加强对症与支持治疗。同时，应注意真菌感染的可能性。4.5.3肾损害造影剂主要经肾脏随尿液排出体外，但对肾损害较轻。然而，对原先已有肾功能不全的病人则其肾损害较为明显。当因造影剂的应用而发生严重肾损害时，可酌情静脉输液，应用利尿药，注意保持水、电解质和酸碱平衡。严重者可考虑作血液透析治疗。4.5.4肝内动静脉瘘形成在TIPSS治疗中，偶因损伤肝内的动脉血管可导致肝内动静脉瘘形成。如果瘘管较细，对心、肝、肺、脑功能影响不大，可不作处理。如果瘘管较大，明显影响心、肝、肺、脑功能，则应再作介入治疗，填塞瘘管。4.5.5门静脉血栓形成个别病人于TIPSS治疗后发生门静脉系统血栓形成，可于早期应用溶栓剂作肝动脉内导管给药。4.5.6肝性脑病有些病人接受TIPSS治疗后可出现不同程度的肝性脑病，严重者可致昏迷。这类病人的肝性脑病以血氨升高为主。治疗原则以清除体内多余的氨为目的，同时纠正代谢性酸中毒；还应该注意适当控制饮食中蛋白质的含量，防止便秘，以减少氨的产生。适当应用抗生素以减轻内毒素血症，防止肝肾综合征的发生。4.6治疗评价若于TIPSS后病人食管的曲张静脉消失、出血停止，则说明操作成功、介入治疗有效。这些病人可在一定程度上延长生存期和提高生活质量。参考文献:［1］杨绍基.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗［J］.新医学，2005，1：4344.［2］人体解剖学和组织胚胎学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2004.［3］李致意.肝硬化引起静脉曲张破裂出血的非手术治疗的探讨［J］.放射医学，2003，6：3638.