复发性小脑星形细胞瘤并脑积水的治疗临床医学论文.doc

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复发性小脑星形细胞瘤并脑积水的治疗_临床医学论文［摘要］目的探讨复发性小脑星形细胞瘤并脑积水的治疗及治疗方法的选择。方法本文选择了近4年3例复发性小脑星形细胞瘤并脑积水患者的手术治疗，均行右侧侧脑室-腹腔分流术及肿瘤大部分切除术，并结合有关文献资料进行阐述。结果3例复发性小脑星形细胞瘤病理学分级，Ⅰ级1例Ⅱ级2例，行手术治疗后，有2例加放射治疗效果良好，1例未做放疗，后者出现肿瘤复发趋势。结论肿瘤的性质体积分级并发症及所选治疗方法是影响患者肿瘤复发和生存期的重要因素，对患者病情的预后具有重要意义。［关键词］小脑星形细胞瘤；复发；脑积水；手术Treatment of recurrent cerebellum astrocytoma with hydocephalus［Abstract］Objective This article is inquring into the treatment for recurrent cerebellum astrocytoma with hydocephalus and the choice of treatment for it.Methods Three cases of recurrent cerebellum astrocytoma with hydocephalus were selected and the right ventriculo-peritoneal shunt and the removal of carcinoma were performed.Results By pathology grading for the three cases recurrent cerebellum astrocytoma with hydocephalus,there was a cases recurrent cerebellum astrocytoma with hydocephalus,a case of gradeⅠand two cases of gradeⅡ.After operative treatment,two patients treated with radiotherapy,and found that the effectiveness was favorable.There was trend of carcinoma recurrence on the patient not treated with radiotherapy.Conclusion The important factors which effect the recurrence of patients carcinoma and patients existent time are the quality and volume and grading of carcinoma and the complication and the treatment choice,they are important for patients prognosis.［Key words］cerebellum;astrocytoma;recurrence;hydocephalus;operation原发性颅内肿瘤中最常见的是星形细胞瘤，将近75%的肿瘤属于恶性程度比较高的间变性星形细胞瘤。低度恶性的星形细胞瘤包括一组星形细胞肿瘤［1，2］，其组织学上表现为相当好的分化程度［1～3］。小脑低度恶性星形细胞瘤中大多数（约85%）是毛细胞型星形细胞瘤［1，4］。小脑低度恶性星形细胞瘤容易使脑脊液循环受阻，从而出现颅内压升高的相关症状［5］。同时小脑症状和视觉功能障碍也常发生［6］。本组病例属星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级，系复发性肿瘤，体积较大边界不清瘤体血供丰富，在手术处理上有一定难度。自2003年以来，共收治本病3例，现总结资料报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组病例3例，女2例，男1例，年龄36～50岁（平均43岁）。病程5～10年，３例均有小脑肿瘤切除的手术史。主要临床表现包括头痛头昏剧烈呕吐等颅内压增高表现。并伴有耳鸣视物不清步态不稳一侧肢体活动不灵活眼球震颤肌张力降低腱反射减弱听力下降味觉减退及呛咳等。３例均伴有视神经乳头水肿。原有病理学报告提示，１例为星形细胞瘤Ⅰ级２例为星形细胞瘤Ⅱ级。1.2影像学检查3例病人均行头颅CT扫描检查，显示边界不清楚的低密度肿块影，并清楚显示了小脑半球的肿瘤及与周围结构的关系，因系复发性肿瘤，肿瘤体积较之第一次术前明显增大，增强扫描肿瘤呈不均匀增强；第四脑室受压变形四脑室以上的脑室系统显著扩大。3例的肿瘤体积分别为：3.8 cm×4.8 cm×4.2 cm3.6 cm×4.7 cm×4.1 cm3.5 cm×4.6 cm×4 cm。有1例还发现肿瘤内有内引流管。３例均有枕骨部分骨质缺损（为术后改变）。1.3手术方法在气管插管全麻下先行右侧侧脑室-腹腔分流术，分流脑脊液，降低颅内压。变换体位（头俯卧位），从原来的枕顶部正中切口入路，切开分离枕顶部的肌肉韧带，分离至骨窗的边缘。切开硬脑膜显露小脑半球肿瘤，肿瘤边界不清楚，占据小脑半球大部分，瘤体组织呈黄色，瘤体内有多个囊腔（囊腔液呈黄色），囊腔内有瘤结节［1］。有1例瘤体内有1硅胶引流管，远端置入小脑延髓池，其管腔阻塞不通畅，欲将引流管拔出弃之，但粘连牢固，未能拔出，将影响手术野部分引流管剪除。行瘤体大部分分块电凝切除（瘤体边界不清，未能全切），因瘤体组织血运丰富，出血点予以电凝止血，肿瘤体内的囊腔壁及瘤结节行电凝烧灼切除。肿瘤大部分切除后，创面电凝止血加明胶海绵覆盖，观察脑组织塌陷颅内压降低脑搏动好缝合部分残余的硬脑膜。在硬脑膜外置入一根引流管，严密缝合枕顶部肌肉及韧带，防止术后出现脑脊液漏。1.4术后处理术后对生命体征进行监测，给予抗生素预防感染。枕部切口外部加压包扎，防止切口内出血积液，硬膜外引流管于术后3天拔除。出院前行影像学复查，以了解术后情况。2结果本组3例肿瘤病人均行侧脑室-腹腔分流术，小脑半球肿瘤仅达到大部分切除。术后未发生严重并发症及死亡。术前出现的症状明显缓解，小脑症状（共济失调）明显减轻，听力改善，呛咳消失。肿瘤神经病理学检查，3例病人均为小脑星形细胞瘤（Ⅰ～Ⅱ级），与术前病理学资料相同。3例病人出院后随访6个月～3年，病人均存活，生活能够自理，侧脑室腹腔分流管通畅。CT复查，残余瘤体缩小，脑室较术前变小。颅内压降低。术后建议放疗，有２例行放疗，有1例未做，该例病人近期小脑症状有加重趋势，考虑肿瘤复发，建议复诊。3讨论本组3例病例为小脑星形细胞瘤囊性型，即瘤组织中有多处囊性变。小脑的星形细胞瘤由于较早地影响脑脊液循环通路致脑积水，而先后出现颅内压增高症状，在手术时均须行侧脑室-腹腔分流术，以达到降低颅内压和防止术后肿瘤复发影响脑脊液循环通路［7］。囊性小脑星形细胞瘤若“瘤在囊内”，手术时只要将瘤结节切除即可达到根治的目的［4，7，8］，但本组病例除瘤体大部分切除外，还做囊壁切除，其目的是消除囊腔延缓肿瘤复发。在手术进行时已先行侧脑室-腹腔分流术，加之术中做过度换气及静滴甘露醇降颅压，在张力低的情况下，切开小脑皮层分离切除肿瘤［9］。实质性肿瘤可沿肿瘤外界用脑压板潜行分离，将肿瘤呈楔形整块切除或用活组织钳分块切除［9，10］，也可用吸引器或超声吸引刀分块切除。小脑半球囊性肿瘤，可先行穿刺囊液放出少许液体，但切勿放液过多，使囊腔闭合［9］。继之，可电灼小脑皮层，打开囊腔口，将纱布片填塞囊腔，一方面保护囊壁组织，同时将囊肿结节包绕孤立，将囊结节分离切出，而出血积留于纱布片上，瘤结节切除后，逐条取出纱布片，冲洗止血。术后需辅以放射治疗。由于手术不能完整彻底地切除复发性小脑星形细胞瘤，术后辅以放射治疗可延缓肿瘤复发，延长病人的生存时间［1，3，5］。本组有2例病人行放疗，有1例病人未做放疗，后者出现肿瘤复发趋势。故术后局部放射治疗对低度恶性星形细胞瘤患者仍是有益的［1］。［参考文献］1 Robert G,Grossman,Christopher M.Principles of neurosurger.北京：人民卫生出版社，2002，37，411-414.2只达石，于士柱.中枢神经系统肿瘤1993年和2000年两次WHO分类的比较.Mod J Neurol Neurosurg，2003,3(1):8-9.3张天锡.神经外科基础与临床.上海：百家出版社，1991，21-24.4马景鉴.罕见钙化性毛细胞星形细胞瘤一例.中华神经外科杂志，2001，17（5）：278.5王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1988，414-415，424-428.6薛庆澄.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990，248.7王忠诚.神经外科手术学.北京：科学出版社，2000，49-52,437-439.8丁育基.颅脑重症与手术并发症.北京：北京出版社，2002，556-557.9杨树源.实用神经外科手术技巧.天津：天津科学技术出版社，2002，111-114，500-506.10段国升，朱诚.手术学全集(神经外科卷).北京：人民军医出版社，1995，210-213.