失效模式与效应分析模式在儿童急诊静脉留置针中的应用静脉留置针的应用为危重患儿急救、药物治疗及营养供给提供了方便、快捷、有效的途径,同时也减少了反复穿刺带给患儿的痛苦与恐惧,减轻了护理人员的工作量,提高了工作效率[1]。但使用留置针可能会引起各种并发症,如导管堵塞、穿刺点感染等,影响患儿、家长的护理体验[2,3]。失效模式和效应分析模式作为一种比较新颖的护理模式,通过分析既往、当前过程中的失败模式数据,前瞻性地审视高风险流程,从而确认失效因子,提供改进方式,限期跟踪其运行效果,最终形成完善、科学的管理文本,预防失效模式再发生,提高护理质量[4,5]。2018年我院引入失效模式和效应分析模式,用于管理儿童急诊静脉留置针输液护理,并比较了留置针留置时间、留置安全质量风险优选指数、静脉留置针并发症发生率,取得了良好效果,现报告如下。1、资料与方法1.1一般资料根据入院顺序编号随机选取我院儿科急诊2018年1月1-10日新穿刺静脉留置针输液患儿112例作为对照组;2018年1月21-30日静脉留置针输液患儿112例作为研究组。纳入标准:(1)有静脉输液指征,且适合使用留置针。(2)输液疗程在3～7d。(3)家长知情,并全程配合输液治疗和护理。排除标准:临床资料和数据不完整。对照组中男56例、女56例;年龄3个月～6岁,平均年龄(3.1±0.6)岁;平均输液疗程(6.4±0.6)d;疾病类型:上呼吸道感染26例,婴儿腹泻36例,支气管肺炎24例,化脓性扁桃体炎20例,高热惊厥6例;研究组中男54例、女58例;年龄4个月～6岁,平均年龄(3.6±0.3)岁;平均输液疗程(6.1±0.7)d;疾病类型:上呼吸道感染28例,婴儿腹泻34例,支气管肺炎22例,化脓性扁桃体炎22例,高热惊厥6例;两组患儿年龄、疾病类型、性别分布等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究取得医院伦理学委员会同意。1.2方法1.2.1对照组实行常规护理干预,即护理人员执行无菌操作,密切关注患儿穿刺部位,保持穿刺部位干燥整洁,定期更换敷料,做好局部消毒工作,及时发现并发症早期征象,并为患儿和家长讲解留置针的日常护理,包括如何保护静脉留置针,避免抓扯;做好手卫生,保持局部清洁干燥,嘱家长不要让患儿玩沙、泥、水;居家的注意事项:为患儿穿脱衣时应用手轻柔固定针翼,先穿带管一侧手臂,脱衣时,先脱带管对侧手臂;睡眠时,应避免静脉留置针部位受压迫及洗澡时的保护等。1.2.2研究组在对照组基础上采取失效模式和效应分析模式,即以上述常规护理内容为框架,按照失效模式和效应分析模式操作流程和操作要求,制定全面、优质的护理方案,尤其是对居家留置期间的高危因素等实施整改,具体操作流程如下。1.2.2.1确定主题保证患儿在急诊静脉输液期间安全、合理使用留置针,提高儿科护理质量。1.2.2.2建立团队以科室主任、护士长、静疗护士、主管职称以上护师、本科以上学历的成员组建项目小组,全部小组成员的静脉输液经验均比较丰富,可熟练操作静脉留置针。科室主任为主要负责人,选取1名护士专门记录、整理、培训失效模式和效应分析模式的运行方式及相关知识;对小儿急诊静脉留置针应用期间的问题进行讨论、分析,制定相关改进措施,确定预计完成时间等并负责全科培训。1.2.2.3绘制护理流程图根据静疗规范,梳理从操作前准备、评估、穿刺、固定等各步骤,将操作要点绘制成二级流程图,其细化、具体、可操作。见图1。图1静疗操作流程图1.2.2.4展开危害分析充分考虑儿童门急诊应用留置针的特殊性,列出使用静脉留置针期间可能产生的失效模式,分析其常见原因,尤其是居家留置期间的高危因素,并安排小组成员评估失效模式产生的严重性、频率及检测度,3个维度均以1～10分予以描述,1分表示极不可能发生,10分表示极可能发生。留置安全质量风险优选指数=估算失效模式产生后的严重性×发生频率×检测度,以得分高于125分列为应用留置针的高风险因子,即失效模式。留置安全质量风险优选指数越高,表示其危险系数越高。共选出5个失效模式,依次是导管堵塞、意外脱管、静脉炎、留置针压伤、外渗,除外出血、穿刺失败、医用粘胶相关性损伤。1.2.2.5制定并执行护理方案(1)讨论、建立并完善儿童急诊静脉留置针的应用管理制度、细则和规范,分发给护理人员学习并培训。(2)多形式分次的健康宣教:除口头宣教外,录制并循环播放宣教视频;做成小册子(含二维码)发放给家长,科室电话明显标记便于询问;在患儿使用静脉留置针前、发放知情同意书时讲解使用留置针的目的、日常护理,穿刺后侧重指导手卫生及如何固定、保护,避免抓扯;在输液结束后,发放一次性的输液贴,并指导遇脱管时使用;再次强调居家的注意事项并告知查看方式。(3)执行护理方案:第一,改生理盐水封管液为低浓度稀释肝素(5U/mL)3mL进行正压封管[6],预防导管堵塞,输注前检查,如不通畅或有阻力时禁止冲管。第二,选取粗、直、柔软有弹性、易于触及、充盈良好的血管穿刺,避开关节;输入刺激性、高渗性药物完成后,以生理盐水冲管,避免药物外渗。第三,用带无纺棉的无菌输液贴代替棉花粘在留置针针翼下[7];无菌敷贴采取无张力固定法[8](放、塑、抚、压)。第四,用5cm宽的弹力自粘绷带取代纸板、夹板或棉质背板、头套等,剪两孔做针眼观察窗和漏出拇指,尾端反折成盲端,并盖过针眼观察窗,保持舒适功能位,固定力度应以肢端末梢皮肤血液循环良好为宜,避免过度牵拉、过紧致压伤,每天检查松紧度;以减少意外脱管事件发生。第五,严格执行无菌操作原则,改变部分护士穿刺前用手触摸穿刺部位习惯;对穿刺部位摩擦消毒,范围达标,消毒剂自然待干,单手送管,每日评估敷贴下皮肤,如敷贴、胶布出现潮湿、松脱和/或脏污及时更换,每小时评估其穿刺点有无肿胀、发红、硬结等情况,若发现则立即处理,预防穿刺点感染和静脉炎。第六,减轻疼痛和恐惧,穿刺前良好沟通,能减轻恐惧或好奇拔管;穿刺时分散患儿注意力,提高穿刺成功率;在外层做标示的胶布上画上简笔的花、五星等图案鼓励患儿配合,第2天及时表扬配合好的患儿。最后,经书面、口头双重形式为家长介绍急诊静脉留置针护理期间注意事项,扫描二维码网上随时查看,播放相关教育视频,增强患儿、家长记忆。1.3观察指标(1)留置针留置时间。(2)留置安全质量风险优选指数(Riskprioritynumber,RPN)[9]。数值越低提示风险越低。(3)在静脉留置针输液期间的并发症发生率(导管堵塞、穿刺点感染意外脱管、药液外渗、留置针压伤)。1.4统计学方法以SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验,计量资料以(x—±s)表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1两组患儿留置针留置时间比较见表1。表1两组患儿留置针留置时间比较(x—±s)2.3两组患儿在静脉留置针输液期间的并发症发生率比较见表3。表3两组患儿在静脉留置针输液期间的并发症发生率比较3、讨论3.1失效模式和效应分析模式的高风险因素分析,切合儿童急诊实际有研究[10]显示,儿童外周静脉细小、血管壁通透性大、不易固定、维护难度大而使儿科患儿成为外周静脉相关并发症发生的高风险人群。本组研究运用失效模式和效应分析模式的科学手段,按前述流程分析儿童急诊静脉留置针输液中的安全问题,列出使用静脉留置针期间可能产生的失效模式,从根本上分析原因,除常见的高危险因素还有以下几点[11]:儿童门急诊留置针输液患儿在院内时间较短,居家时间长,护士照护不够;健康教育不足,家属及患儿不懂居家照护[12];患儿喜动、出汗,居家更有机会玩,其活动度、活动频率较高,易弄脏、弄脱留置针,留置针内回血较多,加上次日来院输液时间不固定,生理盐水封管后易堵管;移位、部分脱出易致外渗;棉板、纸板及固定的胶布脏污增加感染机会;穿刺的疼痛和恐惧使患儿不配合、好奇、拔针或拔肝素帽玩;固定方法不当,皮肤娇嫩,频繁活动,易致压伤等。以上多种因素易致并发症发生率增高,使儿童急诊静脉留置针留置时间短于平均留置时间,风险指数高。3.2失效模式和效应分析可有效降低静脉输液并发症,使留置安全质量风险优选指数下降,延长留置针留置时间失效模式和效应分析模式关注了高风险因素并展开护理干预,汇总的改进措施经过反复查证讨论,较好地针对了儿童急诊静脉留置针输液中的问题及高风险因素,护理方案有效[12]。低浓度肝素(5U/mL)正压封管既可减少堵管,又不易引起出血,强化无菌操作落实,改变部分护士穿刺前用手触摸穿刺部位习惯,自然待干(减少化学性静脉炎)、单手送管、先贴膜后退针芯接肝素帽均不触及穿刺点及周围皮肤;每小时评估留置针穿刺部位,每日评估皮肤并处理,有效减少了静脉炎和穿刺点感染。无张力固定、塑形,不形成牵拉、压迫;留置针针翼下用带无纺棉布的无菌输液贴光滑,易于放置,厚薄、宽度适中,有效减轻留置针、肝素帽的压力刺激,减少压伤;5cm宽的弹力自粘绷带,固定头部、四肢宽度适中,平整快速固定,干净舒适,功能位固定好,可较好遮住穿刺部位、留置针及肝素帽,避免患儿看见;观察窗便于对穿刺点的评估,盲端方便揭开,看完直接粘上,以减少患儿意外拔管和感染等并发症;之前为牢固固定留置针及纸板、棉板或夹板等,反复多层缠绕胶布,胶布、纸板、棉板粘灰、易脏,多层胶布不透气,且医用胶粘剂易致皮肤损伤;弹力头套透气,但网眼不能遮盖肝素帽,易被挂、拉扯致脱管。多次、多形式的健康教育强化认知,让患儿和家长知晓如何保护静脉留置针,尤其是居家期间的良好照护,带走的小册子、二维码可网上浏览,方便其他家庭成员掌握,使其依从性更好;与患儿的良好沟通可分散患儿注意力,也减轻了患儿对留置针的恐惧或好奇,简笔图案、夸赞、鼓励、检查均让患儿及家长自觉参与维护,延长了留置时间。新的含二级流程的护理流程图细化了每一步静脉留置针的护理操作,使操作具体化、标准化,指引护士最终达到预防护理风险、提高了患儿护理安全目标。护士参与查找和分析失效模式的过程,能充分认识并发症;采用量化方法统计分析,引发其高度重视,并主动严格落实措施。本研究结果显示,研究组平均留置针留置时间较长,并发症发生率较低,与陈小燕等[12]研究结果一致,直观体现了失效模式和效应分析模式在预防急诊患儿留置针静脉输液期间发生穿刺点感染、意外脱管等并发症的积极作用。同时,干预后的留置安全质量风险优选指数下降,说明研究组并发症发生率大幅降低,其风险概率降低。综上所述,失效模式和效应分析模式在儿童急诊静脉留置针中的应用切合儿童急诊实际,可有效降低静脉输液并发症发生率,使留置安全质量风险优选指数下降,从而延长留置针留置时间,值得临床应用。参考文献:[1]杨秀丽,李正利,杨慧.儿童静脉留置针操作方法改进的探讨[J].临床护理杂志,2013,12(1):78-79.[2]王宗润,王宗美,高玉先.儿童静脉留置针常见并发症及防治的研究进展[J].护士进修杂志,2014,29(12):1078-1081.[4]袁三英,马俊,杨松,等.失效模式与效应分析在普外科静脉输液流程构建中的应用[J].西部中医药,2018,31(5):115-118.[5]李雪梅.失效模式与效应分析在医院消毒供应中心手术器械管理中的应用[J].护理研究,2017,31(28):3620-3622.[6]饶庆华,元凤,李宝丽,等.小儿浅静脉留置针应用中相关问题研究[J].护士进修杂志,2000,15(5):329-331.[7]张敏,郑迎,沈国莲.基于指南的儿童外周静脉留置静脉选择与管理循证实践方案的临床应用[J].护士进修杂志,2018,33(8):704-708.[8]王海霞,高祝英.无张力封闭式固定在外周静脉留置针中的应用研究[J].国际护理学杂志,2013,32(3):456-457.[10]顾莺,胡雁,张玉侠,等.儿科外周静脉留置针维护的最佳证据应用Ⅲ[J].护理学杂志,2014,29(15):52-55.[12]陈小燕,黄中伟.失效模式和效应分析模式对儿童急诊静脉留置针患者应用成效及安全性分析[J].西部中医药,2018,31(7):111-1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