妊娠期糖尿病治疗对妊娠结局影响的研究临床医学论文.doc

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妊娠期糖尿病治疗对妊娠结局影响的研究_临床医学论文作者：杨会平，李玉虹，郭银过，朱秀丽【摘要】目的：通过对58例妊娠期糖尿病(GDM)产妇的临床资料分析，评估GDM治疗对妊娠结局的影响。方法：58例GEM产妇中48例经产前糖尿病筛查发现并确诊，10例于生产时发现（即产前未治疗）。将58例GDM产妇分为两组：A组为经产前糖尿病筛查发现并确诊，血糖控制达理想水平者40例,B组为产前确诊但孕期血糖控制不理想者8例及未经治疗者10例，收集并比较分析2组孕产妇及围产儿并发症情况。结果：48例产前确诊并治疗的患病产妇中，40例（83.3%）血糖控制达理想水平。孕期血糖控制理想的GDM产妇妊高征、早产、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿窒息、死胎的发生率均显著低于孕期血糖控制不理想及未治疗者的发生率(P<0.05)。结论：孕期血糖控制可降低GDM孕产妇和围产儿并发症的发生率。【关键词】妊娠期糖尿病；妊娠；并发症；治疗妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，约占GDM的80%～90%。1979年世界卫生组织将该病列为糖尿病的一个独立类型［1］。GDM是妊娠期常见的并发症之一，若未能得到及时诊治和处理，将引起胎儿宫内发育迟缓、巨大儿、胎儿畸形等，孕妇发生妊娠高血压疾病、羊水过多、子宫收缩乏力以及孕期其他合并症的发生率也显著增高，甚至威胁母婴生命。此外，孕妇远期发生糖尿病的可能性也将增加［2］。近年来，随着社会经济的发展，人民生活方式和膳食营养结构的改变，GDM的发生率逐年升高。因此，提高对GDM的认识，早期诊断和治疗，适时终止妊娠，对降低围产期并发症是十分重要的。本文就我院1999年1月至2005年12月间诊治的GDM58例进行总结分析。1资料与方法1.1资料来源收集1999年1月至2005年12月在我院分娩的58例GDM产妇,均为孕前无糖尿病症状者，年龄24岁~37岁，平均年龄28.8岁。按孕妇血糖控制理想与否将所有病例分为两组：A组为经产前糖尿病筛查发现并确诊，血糖控制达理想水平者40例,B组为产前确诊但孕期血糖控制不理想者8例及未经本院产前检查生产时才发现，即未经孕期治疗的GDM患者10例，共18例。1.2 GDM诊断标准［3］被检孕妇在妊娠期两次或两次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L;空腹血糖正常而有糖尿病高危因素者均接受50ｇ葡萄糖筛查试验，高危因素包括：糖尿病家族史、孕期反复尿糖阳性、肥胖、巨大儿分娩史、不明原因反复自然流产史及死胎死产史。服糖后1ｈ血糖≥7.8 mmol/L为异常,若服糖后1ｈ血糖≥11.1 mmol/L同时伴一次空腹确定≥5.8 mmol/L，诊断为GDM；对糖筛查异常，而空腹血糖正常者，则行75ｇ葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)，采用NDGG(美国国立糖尿病资料小组)标准，即OGTT 2项或2项以上达到或超过标准。OGTT标准为：空腹服75ｇ葡萄糖后0 h、1 h、2 h、3ｈ的血糖分别为5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L。1.3治疗方法GDM孕妇确诊后均给予单纯饮食控制加适量运动，或饮食控制、适量运动加胰岛素治疗，使空腹血糖保持在5.6 mmol/L以下，餐后2ｈ血糖在6.7 mmol/Ｌ以下为正常标准［3］。饮食控制：热量一般在7 530 kJ/d~10 040 kJ/d，热量分配为碳水化合物占50%~55%，蛋白质占25%，脂肪占20%，主食少量多餐。加胰岛素治疗：饮食控制治疗未达理想血糖水平，即空腹血糖>5.6 mmol/L，或餐后2 h血糖>6.7 mmol/L时加用胰岛素,定期检测血糖，调节胰岛素用量。1.4统计学分析采用SPSS 10.0统计软件包进行分析,率的组间差异作χ2检验，P<0.05差异有显著性意义。2结果2.1两组GDM孕产妇并发症比较48例产前诊断的GDM孕妇中29例（60.4%）仅接受饮食控制和适度运动，其余孕妇接受饮食控制加胰岛素治疗,其中40例（83.3%）孕妇血糖控制达理想水平，此40例孕产妇（A组）与孕期血糖控制不理想及未治疗的18例GDM孕产妇（B组）并发症见表1。表1两组GDM孕产妇并发症比较（略）由表1可见，孕期血糖控制理想的GDM孕产妇的妊高征、早产、剖宫产的发生率分别为10%、7.5%和32.5%，均显著低于孕期血糖控制不理想及未治疗的GDM孕产妇的妊高征、早产、剖宫产的发生率，后者分别为33.3%、33.3%和61.1%（P<0.05）。A组酮症酸中毒、羊水过多的发生率虽低于B组，但经统计分析，两组间的差异无显著性意义（P>0.05）。2.2两组GDM围产儿并发症比较孕期血糖控制理想的GDM组围产儿的新生儿低血糖、新生儿窒息、死胎的发生率分别为2.5%、7.5%和0，均显著低于孕期血糖控制不理想及未治疗的GDM组围产儿的新生儿低血糖、新生儿窒息、死胎的发生率，后者分别为22.2%、27.8%和16.7%（P<0.05）。A组围产儿巨大儿、胎儿畸形的发生率虽低于B组，但经统计分析，两组间的差异无显著性意义（P>0.05），详见表2。表2两组GDM围产儿并发症比较（略）2.3随访随访58例GDM，8例失访。50例中除1例血糖控制不满意于产后2个月复查OGTT异常转内科治疗外，其余患者产后2个月复查血糖、尿糖及葡萄糖耐量试验均正常。3讨论临床上绝大多数GDM孕妇孕早、中期无任何症状和体征，且空腹血糖正常，故易出现漏诊或确诊，使孕妇得不到及时有效的治疗，至孕晚期常因并发羊水过多、妊高征、巨大儿或死胎测空腹血糖或做糖耐量试验始确诊。因此，GDM的早期筛查是非常必要的。50 g葡萄糖筛查试验安全简便，孕妇比较容易接受且费用不高，可做到对所有孕妇进行筛查并可作为产前的常规检查项目。本文58例GDM产妇，48例为经产前糖尿病筛查发现并确诊，10例为未在本院产前检查生产时才发现为GDM患者。据报道，糖筛查预测GDM的敏感性可达90%，漏诊率仅为10%［4］。妊娠期由于体内激素的变化，对胰岛素敏感性降低，使糖代谢发生了明显的变化。妊娠早期空腹血糖水平约降低10％，而在孕12周时达最低水平，并以此水平维持至分娩。妊娠中期胎盘分泌的各种抗胰岛素激素于孕24周～28周时快速上升，32周～34周达到高峰，此时胰岛素抵抗作用最强。我国学者主张合理的筛查时间为24周～28周［4］，对有高危因素的孕妇应在32周～34周复查。GDM会导致母儿并发症明显增加，将孕期血糖控制到正常范围，其围生儿病死率能够降低到同期糖代谢正常孕妇新生儿病死率水平。研究表明［5~7］，如果GDM患者孕期得到及时正确的诊断和治疗，母儿的预后将得到明显的改善，严重并发症也明显降低。Fan ZT等［6］对782例GDM孕妇的回顾性分析发现，62.9%仅进行饮食治疗，其余患者接受胰岛素治疗。总体上，80.7%的患者血糖水平控制较好。母婴并发症的出现与母亲血糖水平控制不良及合并先兆子痫有关。本文58例GDM孕妇，48例经产前筛查诊断，由于及时的诊断，使糖尿病孕妇得到了及早的饮食控制、适度运动锻炼，必要的胰岛素治疗，其中40例（83.3%）孕妇血糖控制达理想水平。孕期血糖控制理想的GDM孕产妇妊高征、早产、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿窒息、死胎的的发生率均显著低于孕期血糖控制不理想及未经产前筛查治疗的GDM孕产妇，表明，及时正确的诊断和治疗，能大大预防和减少GDM并发症的发生。由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期不完全相同。我们根据患者的具体情况采用个体化治疗方案，合理应用饮食疗法、适度运动锻炼和胰岛素，将患者的血糖水平控制在较为理想的水平。本文48例产前诊断的GDM孕妇中29例（60.4%）仅接受饮食控制和适度运动，其余孕妇接受饮食控制加胰岛素治疗。妊娠期胎儿的生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格，即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症。每日热量一般保持在7 530 kJ~10 040 kJ，热量分配为碳水化合物占50%~55%，蛋白质占25%，脂肪占20%。肥胖者（BMI>30）,每日热量为25 kJ/kg，碳水化合物占每日总热量的35%～40%。建议孕妇少量多餐，每日分5餐～6餐，早餐主食量不易过多，多摄入富含纤维素和维生素的食品，睡前加餐以避免夜间低血糖的发生。饮食控制3 d～5 d后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24 h血糖（即血糖轮廓试验），包括夜间0点血糖、三餐前0.5 h及三餐后2 h血糖水平。如果空腹血糖及零点血糖>5.6 mmol/L，或餐后2 h血糖>6.7 mmol/Ｌ，及时加用胰岛素。血糖控制正常后，仍连续监测血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量，避免治疗过程中发生低血糖。本文58例GDM产妇中产后失访8例。随访的50例中有1例产前血糖控制不满意患者，产后2个月复查OGTT异常转内科治疗，其余患者产后2个月复查血糖、尿糖及葡萄糖耐量试验均正常。GDM孕妇将来发生糖尿病的可能性明显增加［2］，产后要定期复查。一般认为，因妊娠期生理变化导致的GDM在产后6周应完全恢复正常［2］，应此，GDM产妇应于产后1周内复查空腹血糖以判定产后是否需要胰岛素治疗。产后2个月复查OGTT，正常者定期每2年1次检查空腹血糖。OGTT确诊糖尿病转内科治疗。【参考文献】［1］林红.妊娠期糖尿病筛查与诊断研究进展［J］.海南医学,2007,18(2):99101.［2］Kim C,Newton KM,Knopp RH.Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes:a systematic review［J］.Diabetes Care，2002,25(10):18621868.［3］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1999:509521.［4］杨慧霞．妊娠合并糖尿病的诊断［J］.中国实用妇产与产科杂志,2000,16(11):648650.［5］孙伟杰,杨慧霞,王芳.21年糖尿病合并妊娠88例母儿结局的临床分析［J］.中国围产医学杂志,2003,6(2):6770.［6］Fan ZT,Yang HX,Gao XL,et al.Pregnancy outcome in gestational diabetes［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006,94(1):1216.［7］Buchanan TA,Xiang AH.Gestational diabetes mellitus［J］.J Clin Invest，2005,115(3):485491.