原发性急性化脓性颞下颌关节炎继发耳瘘和重症颞下颌关节骨关节病1例临床医学论文.doc

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原发性急性化脓性颞下颌关节炎继发耳瘘和重症颞下颌关节骨关节病1例_临床医学论文【关键词】化脓急性化脓性颞下颌关节炎是一种很少见的疾病。以往认为此病儿童多见，并且多为继发性，主要由关节邻近器官的化脓性炎症扩散而来，例如化脓性中耳炎（由于中耳与颞下颌关节特别的比邻关系，且在儿童岩骨裂处只有很薄的软组织隔开）。笔者报告原发性化脓性颞下颌关节炎继发耳瘘、重症颞下颌关节骨关节病例，其病程短、发展快，实属罕见，结合文献就有关问题进行讨论。1病历摘要患者，男，57岁，主诉:右耳前疼痛肿胀1个月余，伴右耳道流水张口困难半个月。1个月余前，患者无意中发现右耳前肿胀，轻度疼痛，在当地医院就诊，给予青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑静滴9d。肿痛有所缓解。半个月前，发现右耳流水，张口困难，在当地医院按“中耳炎”的诊断做治疗，效果不佳。既往身体健康，否认颞颌关节紊乱病史，否认身体其它关节疾病。入我院时检查，全身一般情况良好，血象检查正常。专科检查:右耳前区稍肿胀，皮温略高，压痛阳性。挤压耳前肿胀区，可见外耳道有淡黄色分泌物流出。张口度15mm。45残根，咬合中性。关节断层X线片显示:右关节窝顶骨皮质显示不清，关节窝后壁（外耳道前壁）骨质破坏缺损与耳相通。髁状突表面不光，其顶部骨皮质模糊、变平。右髁活动受限。请耳科会诊结果为:右外耳道狭窄，鼓膜内陷，未见穿孔。右乳突片显示骨质未破坏。入院诊断:右颞下颌关节化脓性关节炎。2治疗过程及结果2.1保守治疗住院当日，全身应用广谱抗生素，局部关节腔双针管冲洗（生理盐水和0.2%甲硝唑交替），冲洗出大量混浊淡黄色液体，右外耳道漏水（图1）。待腔内冲洗液清亮后，注入强地松龙1.0ml外耳瘘用磺碘纱条填塞。以后隔日冲洗，入院后第5日，局部肿胀明显减轻，疼痛缓解，张口度30mm，外耳渗出减少。入院第8日，行“颞下颌关节镜检查及灌洗治疗”，镜下所见:腔内正常结构消失，腔内广泛纤维性粘连，关节面软骨破坏，关节盘破碎不完整，与周围纤维性粘连（图2），同样，待灌洗液清亮后，注入1.0ml强地松龙混悬液。治疗后，患者自觉症状较好，但是外耳道仍然有少量渗出液。以后腔内清洗间隔日拉长，全身继续抗炎治疗，但治疗出现反复。为了提高疗效，入院22d后，做关节腔内细菌培养药物敏感试验，报告为:金黄色葡萄球菌感染，敏感抗生素为环丙沙星，氧氟沙星。立即调整全身抗生素，配合腔内灌洗（用环丙沙星），1周后，效果明显，张口度30mm，开口型右偏，右耳前无肿痛，耳渗出减少。2.2手术治疗药物巩固治疗1周后，全麻下行“右颞下颌关节炎关节内刮治、关节成形术”。术中见关节盘破碎与髁状突粘连，破碎的关节盘呈炎性结缔组织及肉芽充填在腔内。盘本体部约5mm和双板区尚存在。关节窝表面软骨破坏，为增生的炎性肉芽组织。髁状突顶变平呈中间凹陷状，骨面不光，翼外肌肌肉呈暗红色。关节囊膜增厚、色暗、变脆。清理关节腔:将腔内炎性肉芽组织彻底刮除，髁状突表面约4mm病灶刮除并且修整外形使之表面光滑圆钝。腔后壁探及骨壁不完整，将残留的盘组织向后牵拉贴合后壁封闭缺损缝合固定在周围软组织上。反复用环丙沙星冲洗，关闭关节腔，放置负压引流。术后病理证实为骨、关节盘、滑膜组织炎。术后伤口一期愈合，外耳道瘘封闭，术后2周，张口度33mm，右侧有摩擦音。术后2个月复查，无任何自觉症状，能进正常饮食，张口度38mm，右侧仍有杂音，开口型偏右约4mm。3讨论3.1急性化脓性颞下颌关节骨关节炎的感染途径化脓性颞下颌关节炎是一种严重的关节感染，可引起全身性的脓毒血症，关节内部继发性骨关节病，同时也是关节强直的一个病因。绝大多数是邻近组织感染扩散而来。例如急性化脓性中耳炎、急性腮腺炎、咬肌间隙感染等。另外，细菌进入关节腔还有血源性、医源性（关节穿刺或关节术后）2种途径。血源性是引起原发性关节炎的常见原因。血液中的病原菌之所以容易进入关节腔，原因可能有:（1）关节上腔盘后区的滑膜容易受到损伤，造成局部肿胀，使毛细血管内血流减慢，甚至血管堵塞，细菌在此停留时间延长，容易进入关节腔。（2）关节液本身是一种良好的细菌培养基，细菌容易在此繁殖，并分泌各种毒素，引起化脓性炎症［1］。3.2颞下颌关节（TMJ）炎的特点及治疗临床上较常见的TMJ炎并不是指由细菌引起的感染性疾病，而是指以前称之为关节盘后区损伤，可由各种原因造成的过大张口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症;也可由因素等引起滑膜或关节囊的慢性炎症［2］。临床表现出局部炎症不典型，多数患者仅表现为疼痛和功能障碍，而无皮肤发红、肿胀、局部皮温增高等典型炎症表现。临床确诊需要靠关节腔穿刺，典型的穿刺液为黄色透亮黏液，量不多。此类患者腔内治疗很关键，生理盐水反复腔内冲洗，后注入泼尼松龙混悬液适量，每周1次，配合口服抗生素效果好。通过灌洗可洗出炎症、免疫复合物、细小游离体，也可松解细小粘连。泼尼松龙混悬液，有利于消炎止痛，增加关节活动度，增大张口度。若上述炎症未能得到控制，细菌的大量繁殖;或邻近组织化脓性炎症的扩散，则可引起急性化脓性颞下颌关节炎，常见感染病原菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、淋球菌。出现明显的局部肿痛症状，下颌功能障碍，仍然需要靠关节穿刺确诊，观察穿刺液为混浊黏稠度低的淡黄色脓液。病变可以破坏关节内的软硬组织，继发造成关节的器质性（OA）改变，如本例患者，炎症的侵犯甚至破坏关节后壁骨质，造成外耳道瘘。这种病例临床上很少见，基本上，炎症在早期就可得到控制。治疗上，除了全身高效应用抗生素（细菌培养药敏试验很好），必要时开放引流外，还必须待炎症基本控制后，开放手术，彻底清理腔内病变，才能达到治疗的目的。参考文献1蔡协艺，杨驰.化脓性颞下颌关节炎的特征与诊断.上海口腔医学，2003，12（1）:54-57.2邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2003，313.