卵巢早衰辨治初探医学论文.doc

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卵巢早衰辨治初探_医学论文【摘要】肾精亏虚，冲任失调是卵巢早衰（POF）的病理基础。肝郁脾虚是POF的重要病理关键；瘀血痰凝是其病理产物。补肾填精，濡养冲任是治疗POF的根本；舒肝健脾，调畅气血是治疗关键。同时注重精神饮食调理。【关键词】卵巢早衰理论探讨辨证施治卵巢早衰（POF）是指妇女在40岁之前月经停闭，伴见围绝经期症候群，具有高促性腺激素和低雌激素特征的一种妇科疑难病[1]。正常妇女的绝经年龄是45～55之间。1967年，MoraesRuehesn和Jones将40岁前自然绝经称卵巢早衰。文献报道，40岁以前POF发生率为1%，30岁以前发生率为1‰，原发性闭经患者中POF患病率为10%-28%，继发性闭经患者中POF发生率为4%-18%[2]。本病近年发病率有逐年上升的趋势。POF患者面临更年期综合症，不孕症等一系列问题，必须加以重视。中医称之为“闭经”、“血枯”、“血隔”、“脏躁”、“不孕”等。1病因病机1.1肾虚是POF主要的病理基础1.1.1肾虚为致病之本肾为先天之本，藏精主骨生髓，为生长发育，繁殖后代之根本。肾气肾精充盈，天癸始至，任脉通，太冲脉盛，月经才能来潮。若先天之精不足，导致肾气亏虚，天癸亦竭，月经则不再潮至，亦能影响生殖功能。《医学正传.妇人科》载：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。月经的生理活动，其主导在肾，调节在天癸，约束在冲任，藏泻在胞宫，所以其根在肾。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”、“经水早断，似乎肾水衰涸”、“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。肾气的盛衰直接关系到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态，成为主宰孕育之本，因此，认为本病的发生与肾精亏虚，冲任衰少密切相关。1.1.2肾虚可致精神神经系统病症如感情淡漠，性情急躁，失眠乏力，思维减缓等。正如《千金翼方.卷十二.养老大例》所说：“阳气日衰，损与日至，人力渐退，忘前失后，兴居怠情，计授皆不称心，视听不稳，多退少进，日月不等，万事零落，心无聊赖，健忘嗔怒，性情变异，食饭无味，寝处不安。”《灵枢.海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩晕，目无所见，懈怠安卧。”1.1.3肾虚可致性功能障碍，甚至不孕表现为阴道干湿，性冷淡，影响夫妇感情。若精气不足，则性欲低下,男子阳痿早泄，女子宫冷经闭，均与元阳（肾阳）虚衰有关。“肾脏衰”、“精少”、“天癸竭”，生殖机能衰退，甚至消失。总之，有“天癸”便有子，无“天癸”便无子。而“天癸”的从无至盛到竭，是由肾中精气的盛衰所决定的。因此，肾的精气不足，则生殖机能和性功能减退或缺如。此外，肾虚可致肝虚，肝肾（乙癸）同源，二经同居下焦，精血互生，筋骨相连，其关系甚为密切。肾虚亦可致脾胃功能衰退，精血之源匮乏，肝脾肾衰则共同造成了机体整体功能衰退，产生POF的一系列临床症状。因此，肾虚是POF发病的病理基础。1.2肝郁脾虚为POF发病的促动因素，病理机转1.2.1POF常有精神症状，植物神经功能紊乱，多由肝气不舒，肝失调达，气机瘀阻所致。《医碥》：“郁者，滞而不通之义；百病皆生于郁，人若气血流通，病安以作。一有抑郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”。若情志失调，肝郁不舒，情绪经常处于紧张状态，而致健忘，焦虑，失眠，头晕等症状发作。正如《万氏女科》中云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”。1.2.2脾虚而致气血虚弱失调是闭经不来的重要病理。饮食劳倦可致脾胃衰弱，气血来源匮乏。月经的主要成分是血，血的运行又依赖于气的推动，可见气血与月经的产生密切相关。而脾为气血生化之源，正如“谷气盛则血海满”。张锡纯说：“调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之本”。《万氏女科》中之：“妇人女子闭经不行，一则脾肾损伤，饮食减少，气耗血枯而不行”。由此可见，肝郁是引起POF更年期症状的促动因素，脾虚是导致POF闭经的病理机转之一。1.3痰浊瘀滞是POF的病理产物，而影响月经的泌至POF病人阴气自半，阳气衰微，动力乏源，各脏腑功能衰退，代谢下降，而致淤浊内停于体内，无法有效排出，形成本虚标实之证。一是因虚至瘀。王清任认为,血赖元气运行，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”二是久病成瘀，叶天士说：“经几年宿病，病必在络”。周学海也在《读书笔记》中提到：“盖大凡大寒，大热病后，脉络中必有推荡不尽之瘀血”。三是肝郁气结，血行瘀滞，冲任二脉瘀阻而致经闭。四是脾失健运，湿聚成痰，脂膏与痰湿凝滞于下焦，冲任与胞脉受阻而致经闭，形成POF。1.4医源性因素亦可致POF人工流产手术不当，或多次人工流产，损伤肾气冲任，致肾气不足，精血匮乏，肝失所养，冲任俱虚，月经停闭。已有研究显示，人工流产是卵巢储备功能下降发生的危险因素之一，随着人工流产次数的增加，卵巢早衰的发病率增加。激素的滥用，特别大量应用孕激素（黄体酮）治疗月经不调，大多出现闭经。原因是大剂量应用黄体酮，抑制了内源性孕激素的产生，最后完全丧失，导致常年闭经。另外，放疗、化疗药物，损伤肾气冲任，导致本病发生。2辩证论治根据“治病求本”的原则，补肾填精，濡养冲任是治疗卵巢早衰的基本大法。罗元凯认为“补肾具有提高雌激素水平，甚至兴奋下丘脑、垂体的作用，尚有促进生殖器血液循环的作用。”通过丰富的血液供应，提高卵巢、子宫的新陈代谢，从而促使卵巢、子宫的生长发育”。[3]同时兼用调畅气血、健脾和胃、疏肝解郁、活血化瘀之法。2.1补肾填精，濡养冲任是治疗POF的根本由于POF的病机根本是肾气衰少，精血不足，肾之阴阳失调，因而在整个治疗过程中，滋补肾气，濡养冲任是其核心所在。冲任由肝肾所主，肝藏血，肾藏精，可见病在肝肾，虚在精血。又精血互化，补血亦养精，养精而生血也。在治疗POF时，笔者常用熟地黄、白芍、女贞子滋养精血；枸杞子、菟丝子温润填精，杜仲、淫羊藿温肾助阳，其目的在于协调阴阳，使阴生阳长，温阳补火助其生化。此谓张景岳之“善补阴者，必于阳中求阴”之举。只有先天之本充实，肾气肾精气足，冲任盈满才是本病取效的关键。2.2调畅气血，疏肝健脾是关键在治疗过程中，笔者用当归、丹参养血活血，动静结合，养活并举；重用党参以益气健脾，助生化气血之源；酌情加用柴胡、郁金、香附、枳壳等疏肝理气之品，以治疗POF的精神神经症状，如烦躁易怒等。兼有痰湿内阻者，用苍附导痰汤加减。2.3在温补治疗后，兼顾它症，改善功能，适时通经在治疗的同时，患者若有经前乳胀、少腹胀痛、月经过期不至者，根据症候不同，常用通经之法治疗，或用桃仁四物汤加减，以活血化瘀通经；或用逍遥散加减，疏肝理气，活血通经；或用柏子仁丸加减，交通心肾以通经。对无经兆之感者，应继续培补治疗。3结语综上所述，本病肾虚是发病的根本，同时兼有肝郁脾虚，血瘀痰凝等。在治疗中，注重辩证与辨病，宏观与微观，局部与整体相结合，全面而系统的治疗。笔者体会到：一是守方。只要辩证正确，不要轻易改变主攻方向。有形之精血难以速生，何况POF病人其功能与形体已早衰，只有慢慢滋补，缓图取效。待肾脾功能渐复，天癸泌至，任通冲盛，血海满溢之时，水道渠成，则经侯自会复常。切忌乱用破血通经之品，强迫月经来潮。否则，犹如向饥民索粮，不但无血可下，反而愈增其困，犯“虚虚”之戒。二是注意。“盛”与“通”的关系，灵活变通，否则欲速则不达，事与愿违。三是注重养血调肝，活血化瘀，调畅情志，做好心理疏导。正如前人所言：“静能生水”，欲补肾者先宁心，处方时可加用合欢皮、炒枣仁，莲子心等宁心安神之品[4]。四是注意补肾与养血，补肾与降火相结合，如黄连合知母；阴中求阳，动静结合，如熟地合丹参；并酌用血肉有情之品，如紫河车。五是用药组方严谨，轻巧，全面协调。六是瘥后防复，用丸药维持，或配合中成药以及饮食调理等。参考文献[1]刘敏如,欧阳惠卿.实用中医妇科学(第2版)[M].上海:上海科学技术出版社,2010,4:242.[2]VegettW,MarozziA,ManfrediniE,etal.Premature.ovarian.Failure[J].MolceuEndocrinol,2000,1619(1):53-57.[3]罗元凯.罗元凯医集[M].北京:人民卫生出版社,1990:40.[4]钱菁.滋肾调周法治疗妇科疾病撷菁[J].江苏中医药,2007,39（2）:39-41.