传统腰椎间盘突出症护理论文传统腰椎间盘突出症护理论文预读:摘要:1、卧床休息临床实践证明:大多数具有腰腿痛症状的腰椎间盘突出症病人,卧硬板床休息可使疼痛明显缓解甚至逐步消失.腰椎间盘压力在坐位时最高,站立位居中,平卧位最低[1].在卧位可去除上部躯干加于腰椎的压力,而且可以降低肌肉的张力和各韧带的载荷,使损伤的纤维环得到修复,避免髓核的进一步突出,突出的髓核可以逐渐地自动回复；且有利于椎间盘周围静脉回流,使病变部位的充血水肿等明显消退,因此卧床休息常作为非手术治疗的基础.王大传[2]将患者分为严格卧床组（A）与不严格卧床组（B）,每组各50例患者,A组经严格卧床2--3周后,再行手法、封闭、中药治疗,B组则未严格卧床,结果两组远期疗效对比:A组优良率为88%o,B组优良率为64%,A组优良率明显高于B组,表明严格卧床对早期腰椎间盘突出症的治疗确有很好的效果.
2、牵引疗法牵引的方法很多,有手法牵引,骨盆牵引,自身牵引和机械牵引等.以牵引为主疗法牵引主要对突出物回纳,缓解神经根挤压具有较强的针对性,因而被广泛采用.牵引治疗是非手术治疗腰椎间盘突出症的一种行之有效的方法,因该法对突出物回纳,缓解神经根挤压具有较强的针对性而被广泛应用.究其机理,与牵引能增大椎间隙、增加髓核内的负压回吸力及后纵韧带对突出髓核产生的回压作用、纠正后关节位移、改变突出物与神经根的空间位置有关.牵引治疗的机理[3]是:（1）减轻对椎间盘的压力,促使髓核回纳,任何形式的牵引均可使椎间盘的压力明显降低,使椎间隙扩大,后纵韧带紧张,有利于突出的髓核回纳.（2）促进炎症消退,牵引治疗使病人脊柱得以制动,有利于充血水肿的消退,炎症因子和致痛因子得以减少.（3）解除肌肉痉挛,疼痛使腰部肌肉痉挛,腰椎活动受限,间歇性牵引可解除肌肉痉挛,缓解疼痛,肌肉放松,恢复腰椎的正常活动度.（4）解除腰椎椎间关节的病理性负荷,纠正椎间小关节功能紊乱,半脱位或滑膜嵌顿,恢复正常的对合关系.
目前国内常用方法有自身重力悬吊牵引、持续牵引、大力水平短暂牵引和瞬间暴力牵引等.大量临床资料表明,牵引设备的先进性,加之斜扳等手法的针对性以及施术操作的科学性为近期发展的主流,而且疗效也确实显着.临床中以多功能三维牵引治疗的报道较多.张培军[4]介绍采用三维牵引加定点斜扳治疗128例,治愈79.7%,显效12%,差者3.1%,总有效率96.9%,经6~12个月随访治愈病例,复发率占4.7%.余作取等[5]认为三维牵引治疗腰椎间盘突出症的适应范围有:（1）初发病程短,属弹力型；（2）病程虽长,属退变失稳型,但症状较轻者；（3）无神经根损害或无马尾神经损害的病例.目前多数学者认为牵引的重量以病人能耐受而不引起腰肌拉伤为宜.
3、理疗法理疗的目的在于消除神经根的水肿与粘连,减轻或消除症状,常用的方法[6]:（1）短波、超短波电疗法,有消除水肿及镇痛作用.（2）传导热疗法,常用蜡疗、铁沙疗法,也可用红外线、红光疗法,多与推拿、牵引配合使用,可使肌肉松弛,改善微循环,有解痉镇痛作用.（3）间动电流疗法,多采用痛点或神经干部位治疗.（4）中药离子透入疗法.（5）水针疗法,最好在推拿或重力牵引后进行.（6）磁疗,常用动磁场法.物理疗法通常采用2~3项同时进行或与其它非手术疗法或手术疗法相结合,常作为一种辅助治疗手段.
4、手法疗法手法治疗是非手术治疗腰椎间盘突出症的一种主要方法.近年来,很多学者从生物学、血液流变学、血液生化等对手法治疗的机理进行了研究,其机理概括为[7]:1调整脊柱顺应性,松解肌痉挛；2改变突出髓核与神经根的位置,减轻或解除压迫；3纠正小关节错位及滑膜嵌顿；4松解神经根粘连,促进炎症、水肿吸收；5改善血液循环,促进损伤修复；6镇痛及提高组织痛阈；7促进椎间盘的自然吸收.手法治疗适用于[8]:1病程较短的凸起型突出,或病程虽较长,但症状不重者；2具有较大的三角型椎管,突出物居中央或是中间位者；3年龄较轻,无神经根或马尾神经损害者；4病程较短,一般不超过2个月,虽有神经根疼痛但不伴有侧隐窝狭窄者.中医学在手法治疗方面积累了丰富的临床经验,主要以活血化瘀、舒筋活络,整复腰椎畸形从而达到治疗的目的.
中医手法治疗腰椎间盘突出症众多:江涛[9]将常见手法大概分为:1牵引法；2旋转法；3侧卧斜扳法；4屈伸折项法；5拔伸牵抖法；6其他如点穴、揉、提扳、顺筋、理筋、滚捏等辅助手法.何红宇[10]以手法为主治疗腰椎间盘突出症86例.方法是:对患者首先行常规牵引并配合频谱仪治疗后再实施按压.按压分三步进行:a、点压法,点压腰眼、环跳、臀上皮神经出孔点、承山等,同时行推揉法.b、将病人按4型分类,根据不同类型施以分段按压手法:屈曲型按压骶部；伸直型按压腰部或后突感的部位；侧弯型向相反方向按压侧弯的角部；基本正常型按压痛点部.按压以掌心按压为主,骶部可用脚踩.c、施以点压、揉、击、拿法.每日或隔日1次,15次为1疗程.治疗3个疗程后结果:优35例,良27例,可21例,差3例,总有效率96.5%.李氏[11]将117例患者随机分为定点成角侧扳组（60例）和传统侧扳组（57例）.定点成角侧扳,即让患者侧卧位,腰椎尽量前曲,助手固定患者骨盆,术者右手拇指按于患椎棘突而施术.两组均每日1次,5次为1疗程,均于3疗程后统计,前后两组分别治愈67.6%、27.9%,显效29.6%、35.3%,有效2.8%、30.9%,总有效率100%、94.1%,差异显着（P<0.01）.同时对两组治愈的患者行CT复查:前组48例,无阳性影像（完全消失）者70.8%;突出程度减轻（部分消失）或形态改变6.3%;突出影像无明显改变22.9%.而后组19例则分别为:21.1%;36.8%;42.1%.可见定点成角侧扳法,因操作定位准确,疗效可靠.
5、针刺疗法杨氏[12]等调理奇经治疗获效颇佳.取腰阳关、命门,患侧带脉、阳交、跗阳、睛明、照海穴.腰阳关用2寸毫针,针尖略向上刺1.5寸；阳交、跗阳、用3寸毫针直刺2寸,得气后行捻转补法；照海用1.5寸毫针沿骨缝向上斜刺1寸,行捻转补法；刺睛明时以押手把眼球向外推,刺手持1寸毫针直刺0.5寸,得气后快速捻转1min钟,不提插.以上穴位均留针15min,5min行针1次.命门、带脉以艾条悬灸10min.每日治疗1次,10次为1疗程,对89例患者治疗2个疗程统计:治愈84.3%,好转13.5%,无效2.2%,总有效率97.8%.朱氏[13]的旁针刺配合自创的悬吊复位法:用28毫针在病灶部华佗夹脊穴直刺一针,外侧旁开0.5~1.0寸避开椎骨,针尖向椎体方向45°~60°斜刺一针,两针均行提插捻转泻法,使俞穴产生气感.然后安上电针仪定30min钟取连续波,电流强度调至患者能耐受为度.最后从太阳经和少阳经酌取2~3穴针刺,亦行泻法.接着采用自制立式双杠铁架床,双脚悬空牵引15~30min,当悬吊牵引5min后,术者立于患者身后,双手拇指抵按突出椎体部,向前上方用力,并旋转腰部,同时用一助手在患者大腿前侧作对抗用力,使脊椎最大限度后伸运动.每5min行1次,行3~5次.每日1次,10次为1疗程.共治疗60例,治愈75%,好转16.67%,无效8.33%,总有效率91.67%.李氏[14]以电针为主,选两侧大肠经穴和患侧环跳、委中4穴.当刺入有针感时,用G-6805治疗机选连续波,一组接大肠经两穴,一组接环跳、委中两穴.刺激量以病人耐受为度,每次通电30~50min,电针频率200Hz.然后辅以推拿.每日1次,每次1h,10次1疗程.经3个疗程治疗385例,治愈75%,显效25%,全部有效.由上看出,针刺治疗腰突症是比较理想、满意的.董亦明[15]用体针治疗该病,取穴:压痛点、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、承山.深刺,重刺激手法,每隔2~3分钟做捻转提插,留针15分钟,每日一次.水针取穴同体针,用当归注射液3~5ml,每次注射2~3个穴位.耳针,王荣[16]将本病分为三型,对证治疗,取得了很好的疗效.眼针,李怀安[17]取眼穴双下焦区、双肝区、双肾区对治疗本病取得了非常好的效果.
6、封闭疗法封闭疗法是用局部麻醉药物和类固醇药物注入痛点或注射于神经干周围,以阻断外来或内在的对中枢形成的病理性刺激,控制炎症,以消除其恶性循环的治疗方法.其主要作用机制是:（1）阻断恶性刺激的传导,中断了病理性的恶性循环,神经系统所受的病理性刺激大为减少,使之获得休息,调理和修复的机会；（2）镇痛作用,一是局部麻醉药物对神经干和神经末稍的麻醉产生的局部镇痛作用,二是阻断了局部病变信号的发出从而发挥镇痛作用；（3）消炎作用,激素和麻醉药物可改善局部血循环,减轻局部肌肉及韧带,关节囊或神经根附近的无菌性炎症反应.
临床上多以不同注射部位、采用不同药物组成和选用不同方法来治疗.封闭疗法的优点是使药液更接近病灶,最大限度地发挥药物消炎止痛、改善循环及防治粘连的作用,具有治愈率较高、远期效果好的特点.纪亮等[18]介绍使用注射胶原酶并骶管高渗药液冲击治疗腰椎间盘突出症38例,方法是:在局麻后,在X线透视下持穿刺针刺入至突出间盘内,将溶于生理盐水的胶原酶1次注入1ml（60U）,而后再注入骶管高渗药液.每周1次,连注3次.根据随访时间:<1个月、1~6个月、>6个月三段统计,显效率分别为76.3%、86.8%、89.5%.据文献[19、20]介绍,将胶原酶注入椎间盘内,因增加压力,造成腰骶部剧烈疼痛,为此,经椎间孔硬膜外注入胶原酶者愈来愈多.王氏[21]骶管置导管注射,是将导管头直接插至腰突之节段水平而注入1%普鲁卡因20ml、生理盐水15ml、强的松龙50mg、维生素B60.5mg.治疗组和对照组各55例（注射药液相同）,对照组采取常规注射方法.两组均经1~3次,最多5次注射,治疗、对照两组结果分别为:治愈74.5%、58.2%,好转16.4%、18.2%,无效9.1%、23.6%;治疗组平均行注射2.07次,后者则2.41次.叶氏[22]根据对20具尸体腰椎间孔的定位测量,治疗中在椎间盘突出一侧的棘突中心点向外3.5cm,用7号长穿刺针向内下穿刺,上位腰椎（第1,2腰椎）刺入约4cm,下位腰椎（第3,4,5腰椎）刺入约4.5~5cm,即达椎间孔外侧处,注入所配制好的2%利多卡因5ml、生理盐水10ml、维生素B121mg、当归注射液2ml、曲安缩松20mg混合液.每周1次,4次为1疗程.对176例患者2~4次治疗:显效71%,有效18.14%,疗效不明显或无效10.9%.周氏[23]每次将1200U胶原酶注入椎间孔硬膜外治疗382例,随访4个月~2年,结果:优32%,良59%,可27%,差2%.
7、药物治疗7.1西药治疗治疗腰腿痛的药物有内服和外用两大类,药物的主要作用是减轻或解除疼痛,松弛痉挛的肌肉,以利于局部病灶的修复.较常用的内服药有非甾体类的抗炎止痛药如:扶他林,奥湿克,芬必得,萘普生,普来定等；还可使用具有中枢性肌肉松弛作用的氯唑沙宗,强筋松等,也有一定作用；关于运用秋水仙碱治疗腰椎间盘突出症的报道,国外80年代初即有,国内青岛医学院慕小瑜等[24]运用秋水仙碱治疗腰椎间盘突出症和腰腿痛52例,并用消炎痛治疗作对照.秋水仙碱组优良率为61.5%,无效率为32.7%;消炎痛优良率为4.8%,无效率为71.4%;复发秋水仙组3例,消炎痛组2例.认为秋水仙碱疗法简便易行,无痛苦,疗效高,副作用少,为药物治疗的首选.慕小瑜等又指出[25]秋水仙碱治疗腰椎间盘突出症的主要机理,是源于其抗炎和抗微管作用.运用时应注意该药的不良反应,其中以消化道反应常见,对肾及骨髓也有损害作用.其它还有中草药制剂,包括内服与外用,如延胡索,七叶莲,小活络丸,雷公藤片以及繁多的成药和外用制剂等.
7.2中药治疗中药内治法依据中医的辨证施治进行.中医认为,腰椎间盘突出症病因主要有肝肾亏损、气滞血瘀和感受风寒等,其临床证候也由此可分为血瘀证、寒湿证、湿热证及肝肾亏虚证等.中药内治本病,有明显的活血化瘀、理气软坚、消炎止痛作用,可减轻炎性反应程度,缩短炎症期和减轻结缔组织的形成,促进变性神经纤维的恢复,减轻瘢痕化及瘢痕对周围神经组织的挤压,以达到缓解疼痛的目的.王夏良[26]认为,该病发病机理为肝肾不足、肾虚、气血亏损及风寒湿邪或跌扑劳损,而致气血瘀滞,经络受阻,治以培补肝肾,调理气血,活血化瘀,温经通络,行气止痛,祛风除湿,强壮筋骨,自拟中药方治疗该症,治愈率73.9%,有效率84.2%.姚传龙[27]自拟骨协Ⅱ号方治疗本病,有效率87.0%.另外根据中医辨证,洪德胜[28]用攻下逐瘀汤加减、张姚萍[29]用通痹止痛汤加减、陈爱萍[30]用金鹿固肾汤等治疗本病,亦取得较好疗效,有效率在90%~96%之间.尤其可喜的是,王万霞[31]运用自拟腰痛Ⅰ号方加减,治疗腰椎间盘摘除术后仍腰腿痛32例,有效率达93.8%.程友昌[32]运用腰痛活血方治疗腰椎间盘摘除术后腰腿痛34例,取得了同样好的疗效.中药外治法分为传统中药外敷、膏药外贴、熏洗等,使药物通过皮肤渗入病灶,可起到缓解炎症、减轻症状作用.一般与其他方法综合运用.张继元[33]自制骨痛膏（具有活血化瘀、通络止痛、软坚散结之功）运用于本病治疗,有效率达95.0%.
8、综合疗法本文称谓的综合疗法是指有四种（或以上）基本疗法组合采用的方法.王氏[34]运用针刺、TDP（灯照射）、拔罐、牵引方法,并按中医辨证分型为:①血瘀、②寒湿、③湿热、④肝肾亏虚.针刺循太阳膀胱经、少阳胆经取穴以及取病变部位华佗夹脊穴为主,针刺中TDP灯照射患处,针刺后患处拔罐,最后牵引.共治疗56例,总有效率96.42%.何氏[35]运用牵引、电针、红外线照射、水针方法治疗91例:牵引后,循督脉、足太阳膀胱经和少阳胆经取穴,施以电针及红外线照射,每日1次,10次为1疗程.取相应体穴、结合阿是穴,进针得气后按一针多向透刺的原则,分别向几个方向注射（1%利多卡因5ml+醋酸强的松龙悬液2ml+维生素B12ml）,一般每穴3ml,每次2~3穴,3天1次,3次为1疗程.治愈62%,显效34.1%,好转2.2%,总有效率98.3%,平均治疗3个疗程.总之,综合疗法可集中发挥（所用的）各基本疗法的长处和功效,因而临床应用多、效果佳.童星杰[36]等提出的“三联疗法”,即牵引疗法、硬膜外强的松龙注射和脱水同时用,其总有效率为97.08%.
综上所述,非手术治疗腰椎间盘突出症方法多样,而且简便、安全、疗效确切、患者易于接受,值得推广.尤其是综合治疗,既吸收了单一治疗的长处,又弥补了其不足,具有很好的发展前景.但非手术治疗仍存在一些不足的方面,如临床上如何运用生化、免疫学技术与理论对这些有效的非手术治疗方法进行研究,根据腰椎间盘突出症的不同临床分类及病变不同阶段,进一步阐明它的作用规律,以指导选择最佳疗效、时机及方法等研究还有待加强；对较大的中央型、破裂型突出症和突出的椎间盘钙化和后韧带钙化及合并严重的椎管狭窄者尚缺少临床报道,说明非手术治疗本病仍有较大的局限性；从报道中还看出临床疗效评定标准尚不统一,治愈率、显效率等指标有待于规范,各种非手术治疗的定性、定量研究也有待进一步完善.
