头颈肿瘤患者重建术后谵妄发病的相关危险因素分析.docx

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头颈肿瘤患者重建术后谵妄发病的相关危险因素分析术后谵妄（POD）是一种急性发作的脑功能障碍[1]，其特征表现为思维紊乱、意识水平改变和注意力不同程度的波动。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征，基于系统紊乱引起的可逆性神经损伤，又称为神经认知综合征[2]。根据临床表现形式，谵妄可分为3种类型[3]，即(1)高活动型：患者警觉增强，精神处于绷紧状态，对周围事物警惕，躁动不安，具有攻击性，出现不同程度的幻觉、幻视；(2)低活动型：临床常表现为嗜睡、呆滞、淡漠和全身无力，对周围事物缺乏兴趣；(3)混合型：2种形式可在短时间内交替出现。有研究表明，头颈部肿瘤术后患者谵妄的发生率为11%～36.1%[4,5]。头颈重建作为头颈肿瘤大型缺损修复手术之一，涉及区域多，手术时间长，创伤大，术后并发症多。POD作为头颈重建术后并发症之一，常导致患者住院时间延长，经济负担加重，术后死亡率增加。了解术后谵妄的相关危险因素并进行早期干预，是预防术后谵妄的关键。本研究选择头颈肿瘤术后重建患者，对其术前、术中、术后相关临床资料进行分析，探讨谵妄发病相关的危险因素，为预防头颈肿瘤重建术后谵妄提供参考。1、对象与方法1.1研究对象选择2018年10月—2019年10月于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科行头颈重建手术的患者，排除标准：(1)痴呆和精神病患者；(2)视力、听力功能障碍以及沟通障碍患者；(3)药物、酒精戒断引起的意识障碍或其他因素引起的术后意识障碍者。1.2方法收集头颈部重建患者术前、术中、术后临床资料。术前资料包括年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟史、糖尿病史、高血压史、心脏病史、谵妄病史、术前睡眠状况、麻醉风险评分（ASA）；术中资料包括手术时间、麻醉时间、术中输注晶体量、出血量、输血量、是否气管切开；术后资料包括ICU监护时间、术后睡眠情况、血液学检查指标（血清钾、钠离子、血红蛋白、血清肌酐）、术后疼痛评分(VAS)、急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分(APACHEⅡ)。所有患者资料由同一名住院医师收集、记录。相关临床评分通过评分量表进行评定。1.3谵妄诊断标准由同一名神经内科医师依据谵妄诊断量表（CAM)[6]对所有患者进行评估，CAM包括4个主题内容，即(1)精神状态急性变化或波动；(2)注意力不集中；(3)意识水平改变；(4)思维紊乱。(1)和(2)基础上加上(3)或(4)其中任意1条，即可诊断为谵妄。根据患者临床表现，确定谵妄类型（高活动型、低活动型、混合型）[3]。谵妄评估从术后开始持续1周，每天评估2次（期间患者出现类似谵妄症状，即刻进行评估）。1.4统计学分析采用SPSS17.0软件包对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；不符合正态分布的资料，组间比较采用秩和检验。对组间比较有统计学意义的变量，进一步多因素logistic回归分析，筛选出影响术后谵妄发生的独立因素。P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1一般情况共纳入238例头颈重建患者，其中男160例，女78例；年龄16～85岁，平均年龄（56.52±15.31）岁。术后发生谵妄24例，其中高活动型6例（25.00%），低活动型10例（41.67%），混合型8例（33.33%),18例发生在术后3d内，4例发生于术后第5天，2例发生于术后第7天。2.2术后谵妄单因素分析结果组间分析结果显示，年龄、高血压病史、术前睡眠紊乱、既往谵妄、术中输血量、术后睡眠紊乱、VAS疼痛评分组间差异有统计学意义（P<0.05），其中性别、BMI评分、合并症（糖尿病、心脏病）、吸烟、独居、ASA评分、手术时间、麻醉时间、气管切开、术中补液量、术中出血量、术后ICU监护时间、术后电解质（钠、钾离子）、血红蛋白、肌酐、头部制动、APACHEⅡ评分在2组间差异无统计学意义。详见表1。表12组头颈重建患者术前、术中、术后资料分析2.3术后谵妄的多因素分析结果将组间差异有统计学意义的指标（年龄、高血压病史、术前睡眠紊乱、既往谵妄、输血量，术后睡眠紊乱、术后VAS疼痛评分等）进行多因素logistic分析，结果显示，年龄、术中输血量、术后睡眠紊乱、术后VAS疼痛评分是术后谵妄的危险因素，详见表2。表2术后谵妄发生因素的多因素logistic回归分析3、讨论POD好发于中老年，与头颈肿瘤发病年龄相仿，头颈重建作为头颈部大型缺损修复手术之一，手术时间长，创伤大，常涉及全身多个术区，患者术后需要固定体位，特别是头部需要限制活动。术后各种监护仪器的束缚，给患者带来了极大的不便和痛苦。头颈部手术如涉及发音器官或术后气管切开，导致患者交流和情绪表达困难，产生一定的精神症状。因此，头颈重建围术期包含的众多因素常导致患者POD发病增加。POD作为一种严重术后并发症[7]，在头颈外科病房中关注较少。POD不仅增加了患者的精神负担和医疗成本，还导致痴呆风险和死亡率增加[8]。有研究表明，头颈部手术后POD的发病率为11%～36.1%[9]。本组238例头颈重建患者中，24例发生术后谵妄，发生率为10.1%。本研究针对谵妄的评估时间为术后1周，评估时间有限，选择病例全部为头颈重建患者，这些都导致本研究POD发生率低于以往研究。低活动型谵妄主要表现为冷漠、呆滞、活动量减少，临床上容易漏诊。本组低活动型谵妄（41.67%）是最常见的临床类型，与其他研究结果相似[10]，临床上对低活动型谵妄应多加关注。本组3/4的谵妄患者发生在术后前3天，提示术后早期是谵妄发生的高危期，应多加注意和预防。高龄作为POD的危险因素已被广泛认为[11,12,13]。世界卫生组织的数据显示，60～64岁患者的谵妄患病率为1.6%,90岁以上患者的患病率高达43.1%[14]。随着年龄增加，脑功能不断退化，代偿能力不断减退，而且高龄患者常伴有脑部微小梗死灶以及其他脑部损伤[15]，这些中枢神经脆弱性与POD的发生存在一定关系。本研究发现，谵妄组患者的年龄普遍高于非谵妄组（P<0.05）；多因素分析发现，高龄是术后谵妄的危险因素；随着年龄增加，POD发病风险增高（OR=1.09）。本研究发现，术中输血与POD的发生有关，谵妄组患者术中输血量显著高于非谵妄组（P<0.05）。Janssen等[16]的一项前瞻性队列研究表明，输注红细胞增加POD的发病风险。接受输血治疗的患者，常伴随术中血红蛋白下降，血红蛋白减少会导致脑部供血障碍，使大脑出现短暂供氧不足，对脑部神经造成一定损伤，增加谵妄发生的风险。有研究表明，血红蛋白维持在正常水平，可降低POD的发生风险[17]。需要输血的原因众多，包括贫血、凝血功能异常、术中出血等。针对上述原因，围术期应完善检查，积极纠正；术中控制出血量，减少输血，降低术后谵妄发生率。本研究结果显示，术后睡眠紊乱是头颈重建患者发生POD的危险因素。Leung等[18]的研究表明，谵妄组患者发生睡眠中断次数和时间显著高于非谵妄组。Evens等[19]的研究发现，术后第1天睡眠不足可作为POD的早期预测因素。睡眠与POD发病的相关机制尚不清楚，睡眠紊乱可能导致大脑神经疲劳，引起思维紊乱，产生精神症状[20]。也有报道认为，睡眠障碍可引起促炎细胞因子水平升高[21]，炎症因子水平升高伴随着谵妄发病率升高[22]。睡眠是大脑休息的一种方式，充分睡眠可减轻大脑损伤，给大脑一定的恢复时间，使得思维更加清晰，保证脑部活动的正常进行。术后睡眠紊乱是一种可控的危险因素，调节术后睡眠对谵妄的预防和治疗有一定作用。多因素分析结果显示，术后疼痛是发生谵妄的危险因素，头颈重建患者术区主要涉及头颈部，感觉神经较为丰富。疼痛是术后常见症状，术后疼痛控制不佳，容易产生应激反应，改变神经传导，引起周围炎症细胞因子迁移至中枢神经系统，并与小胶质细胞相互作用，导致神经炎症，最终引起谵妄发病[22]。术后疼痛患者往往容易出现睡眠障碍，而睡眠紊乱又是谵妄发生的危险因素，这也从另一方面说明，术后疼痛与患者谵妄的发生具有一定关系。综上所述，头颈重建患者高龄、术中输血、术后睡眠紊乱、术后疼痛是术后谵妄的危险因素，医护人员应具有谵妄预警意识，积极采取预防措施，减少POD的发生。利益冲突声明：无。作者贡献声明：李晓东负责病例收集、数据分析和论文撰写；孟箭负责论文审校、分析指导；张凌负责研究设计、论文修改、审校；叶为民负责研究设计。参考文献：[5]陈佳伟,黄燕,徐辉,等.头颈部手术后谵妄危险因素的meta分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2015,13(2):175-181.[13]李呈凯,白树财,宋秀钢,等.老年髋部骨折患者术后谵妄相关危险因素的回顾性研究[J].中华骨科杂志,2018,38(4):250-256.李晓东,孟箭,张凌,叶为民.238例头颈肿瘤患者重建术后谵妄危险因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2020,18(03):226-230.基金:国家自然科学基金(81771127);徐州医学创新(技术攻关)团队项目(XWCX201604);江苏省卫生健康委科研课题(H2017080);徐州市科技重点研发计划(KC17196)。