经胸椎体切除术治疗脊柱转移瘤临床医学论文.doc

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经胸椎体切除术治疗脊柱转移瘤_临床医学论文作者：常增林崔新广刘近举青光恒李锋【关键词】肿瘤转移摘要：［目的］探讨经胸椎体切除术、前路内固定系统重建脊柱稳定治疗胸椎转移瘤的临床效果。［方法］回顾性分析21例胸椎转移瘤患者采用经胸椎体切除、单纯植骨支撑融合或钛网支撑植骨融合、载抗肿瘤药骨水泥应用及前路内固定重建技术的治疗效果。男13例，女8例；年龄32～68岁，平均485岁，主要原发瘤包括肺癌6例，肾癌5例，乳腺癌5例，其它肿瘤5例，最常见的临床表现是背痛20例，下肢无力10例，下肢不全瘫伴感觉及腱反射异常8例，1例全瘫。［结果］所有病例获得完整随访，随访时间6～56个月，平均24个月。15例患者疼痛缓解，10例术前双下肢无力但能行走的患者中，术后完全恢复正常；9例术前不能行走的患者中，术后6例能够行走，3例行走未恢复，但神经功能有明显改善。肿瘤局部复发5例，复发率238％。［结论］经胸椎体切除、前路内固定系统重建术治疗胸椎转移瘤能够明显改善患者的生存质量，恢复或保护患者的运动功能，控制顽固的脊柱疼痛。关键词：脊柱；肿瘤转移；椎体切除；治疗结果Transthoracic vetebrectomy for metastatic spinal tumors Abstract：［Objective］To evaluate the clinical results for patients with metastatic spinal tumors treated by means of anterior vertebral body resection,reconstruction,and stabilization［Method］Twentyone patients with metastatic spinal tumors were treated by means of anterior vertebral body resection,decompression,reconstruction with an adriamycinbone cement packed Ti mesh cage or rib strut graft,and anterior fixation with locking plate and screw construction,all cases were analyzed retrospectivelyThere were 13 males and 8 females with the average age of 485 years old(ranged,32~68 years)The predominant primary tumors included lung cancer in 6 patients,renal cancer in 5,breast cancer in 5,and others in 5The most common presenting symptoms were back pain in 20 patients,incompletely paralysis in 8 patients,complete paralysis in one patients［Result］After surgery,all patients were reviewedThe mean followup period was 24 months(ranged,6~56 months)Pain decreased in 15 of all 20 patientsTen patients who had low limbs weakness but could ambulate preoperatively regained normal strengthIn the 9 patients without ambulatory ability,6 could walk after surgery and 3 were still unable to walk but showed improved motor functionTumor reoccurred in 5 cases［Conclusion］It suggests that transthoracic vertebrectomy and spinal stabilization can improve the quality of daily life considerably in cancer patients with spinal metastasis,it can significantly relieve pain,maintain or improve the neurological status Key words：Spine;Neoplasm metastasis;Vertebrectomy;Treatment outcome胸椎转移瘤是最常见的脊柱转移瘤，患者除表现有顽固性进行性加重的疼痛外，一部分患者还伴有不同程度的神经功能损害，病理性骨折或截瘫，严重影响了患者的生活质量。随着内固定植入器械的发展，胸椎转移瘤的治疗效果得到了明显的改善和提高。本文介绍21例胸椎转移瘤患者经前路椎体切除，单纯植骨支撑融合或钛网支撑植骨融合、载抗肿瘤药骨水泥应用及前路内固定系统重建脊柱稳定，临床效果满意。1资料与方法11一般资料21例患者，男13例，女8例；年龄32～68岁，平均485岁。脊柱转移瘤作为首发症状者8例，原发肿瘤确诊后出现胸椎转移性病灶9例，几乎同时出现原发灶及转移灶症状4例。原发病灶包括肺癌6例，乳腺癌5例，肾癌5例，前列腺癌1例，宫颈癌1例，甲状腺癌1例，原发病灶不明者2例。术前10例病人双下肢麻木无力，1例双下肢瘫痪，20例患者有背部疼痛，15例有顽固性背部疼痛，影响休息及睡眠。神经功能Frankel分级：A级1例，B级2例，C级5例，D级5例，E级8例，5例合并有括约肌功能障碍。手术适应证为已有或即将发生脊柱不稳和椎体塌陷；脊髓受压造成进行性神经功能障碍；难以忍受的疼痛经保守治疗无效；预期生存期在半年以上〔1〕。肿瘤转移至上胸椎(T1~4)3例，T5~1012例，T10~116例；累及一个椎体11例，2个椎体7例，3个椎体3例。单纯转移至椎体12例，转移至椎体和一侧椎弓根6例，椎体及两侧椎弓根2例，全脊椎1例。12手术及内固定方式121手术采用静脉――吸入全身复合麻醉，术中行脊髓监测。122手术方式选择依肿瘤侵及的脊髓节段和范围选择手术切除的入路和脊柱重建方式。(1)肿瘤侵及上胸椎(T1~4)3例采用改良的经胸骨正中切口或高位侧胸入路。病椎切除后，采用钛质网笼填塞载阿霉素骨水泥植入，颈椎前路带锁钢板固定；(2)肿瘤侵及中位胸椎(T5~10)采用经胸腔入路前路钢板内固定术。病椎切除后椎体重建：采用钛质网笼支撑植骨2例，钛质网笼填塞载阿霉素骨水泥植入3例，单纯载阿霉素骨水泥植入2例，单纯自体肋骨植骨支撑5例；(3)肿瘤侵及下胸椎(T11)6例采用经胸腔腹膜外或胸膜外腹膜外入路。病椎切除后采用钛质网笼填塞载阿霉素骨水泥植入4例，钛质网笼周围自体骨植骨2例，同时行前路钢板内固定；本组累及椎体及两侧椎弓根2例，累及全脊柱1例，二期行后路手术，未行后路内固定；3例患者Ⅰ期行原发灶和转移灶切除及脊柱重建术(图1)。图1患者，女，56岁，MR示T5~7脊柱转移瘤（肺癌），T6全脊柱受累，并向后压迫脊髓（a）。行前路椎体切除、椎管减压、钛网支撑植骨、前路钢板内固定术（b~d）123术后处理均行术中冰冻切片和术后病理检查。13例术后2周开始放疗，30GY／4周，6例术后接受化疗或激素治疗。1例肺癌患者术后2周接受脑转移瘤的X线刀治疗，1例前列腺癌患者术后2周转泌尿科行前列腺癌根治术。所有患者术后定期接受X线、CT或MR检查，复查内固定系统牢固程度、神经恢复和疼痛缓解情况，同时积极治疗原发病灶。2结果所有患者均安全渡过围手术期。平均手术时间32 h。平均出血1 800 ml(300～6 000 ml)。术后疼痛消除或明显缓解15例，缓解5例。术后Frankel分级，A级1例恢复为B级，B级2例恢复为D级，C级5例恢复到E级4例，无变化1例，D级5例恢复到E级4例，无变化1例，E级患者术后无加重表现。术后早期并发症5例，其中肺部感染2例，泌尿系统感染1例，经抗生素治疗后痊愈；胸腔积液2例，重新行闭式引流后消失。随访时间6～56个月，平均24个月。12例患者无肿瘤复发、疼痛加重，生活能够自理；肿瘤局部复发5例，复发率238％，其中椎体重建采用载阿霉素骨水泥植入复发2例，复发率167％，采用钛质网笼支撑植骨和单纯自体肋骨植骨复发3例，复发率333％。4例患者因全身转移死亡，但死亡时均未出现截瘫情况。影像学随访2例由于植骨不融合而出现脊柱不稳，均为早期单纯植骨融合病例。3讨论随着肿瘤综合治疗的广泛开展以及脊柱外科技术的发展和进步，特别是脊柱重建技术的发展，手术治疗已成为脊柱转移瘤综合治疗的重要手段之一。通过手术可以减轻疼痛，改善运动功能，解除肿瘤对脊髓的压迫，运用各种内固定重建脊柱的稳定性，纠正和预防脊柱畸形，避免或延缓截瘫的发生，改善生活质量〔2、3〕。胸椎是脊柱转移瘤最常见部位，传统手术可分前路手术和后路手术。部分作者认为多数脊柱转移性肿瘤患者预后不佳，后路手术损伤小、安全，而前路手术因脊柱周围有大血管，手术要求高，并发症相对较多，且该手术大多数为姑息性治疗，手术应越小越好，因此后路手术较合适〔4、5〕；但脊柱转移瘤多发生于椎体，后侧入路难以完全切除脊髓前侧的肿瘤组织，解除其对脊髓的压迫，又破坏脊柱的中后柱结构，影响了脊柱的稳定性。体外生物力学研究也证实，椎体切除术后前路固定能较好地重建脊柱生物力学稳定性〔6〕。Chen等〔7〕采用前路椎体切除术治疗60例脊椎转移瘤患者，52例术前疼痛严重者中有40例术后疼痛明显缓解，46例合并神经功能障碍病例中33例术后获得改善。因此大多数作者建议对于椎体转移瘤应该采用前侧入路完成肿瘤切除并重建脊柱稳定性〔8~10〕。本组21例患者均采用经胸椎体切除术，视野宽阔，可以在直视下切除肿瘤，具有暴露清楚、安全及操作方便的优点，牢固的内固定使手术部位即刻获得机械稳定，帮助患者早期下床，有效避免了卧床并发症，能够明显减轻疼痛症状，防止和治疗截瘫，提高生活质量，为进一步综合治疗创造条件。如肿瘤侵及附件可Ⅰ期或Ⅱ期行后路切除，而不必行后路固定，本组累及椎体及两侧椎弓根2例，累及全脊柱1例，均二期行后路手术，未行后路内固定。经胸前方入路虽然可以在直视下切除肿瘤，减压效果满意，但切除肿瘤时避免损伤脊髓或神经根，只能以大块切除为主，辅以瘤内刮除，很难达到广泛切除的要求，肿瘤复发率高。至最近一次随访，本组病例肿瘤局部复发5例，复发率238％。其中12例患者在病椎切除后将现场制作的载阿霉素骨水泥(每20 g骨水泥混入10 mg阿霉素充分混匀)填入钛质网笼或直接植入椎体间，局部复发2例(167％)，而采用钛质网笼支撑植骨和单纯自体肋骨植骨复发3例(333％)。作者认为载阿霉素骨水泥通过在局部持续释放阿霉素，可以明显抑制或杀灭残存的肿瘤细胞，预防局部复发。但通过前路钢板内固定装置加阿霉素骨水泥固定只能获得暂时性稳定，对于预期生存期较长，肿瘤能广泛切除的患者，应采用椎间植骨融合手术。目前有实验表明阿霉素异体脱钙骨基质骨粒骨水泥缓释体既能与骨组织良好地结合修复骨缺损，又能在局部持续释放阿霉素抑止杀灭残存肿瘤细胞，有望在预防局部复发的前提下，使椎体间达到生物学固定〔11〕。早期作者采用前路钢板内固定装置配合单纯植骨重建脊柱的稳定性，由于转移性肿瘤破骨细胞活性增强，常出现植骨溶解、骨块断裂，导致植骨不融合。本组2例早期单纯植骨融合病例由于植骨不融合而出现脊柱不稳。近几年随着内固定器械的完备，作者采用钛网支撑植骨融合或钛网载阿霉素骨水泥填塞，经临床观察，钛质网笼在恢复椎体高度、增加固定强度、防止肿瘤复发后出现再塌陷等方面效果满意。参考文献：〔1〕Wise JJ,Fischgrund JS,Herkowitz HN,et al.Complications,survival rates,and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine［J］.Spine,1999,24:19431951.〔2〕王书成，沈宁江，林明侠，等.脊柱转移瘤的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(1、2)：3032.〔3〕肖建如，贾连顺.脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略［J］.中华骨科杂志，2003，23：1418.〔4〕郑燕平，汤继文，李建民，等.经后路一期全脊椎切除治疗胸椎单脊椎肿瘤的临床疗效［J］.中华骨科杂志，2003，23：2327.〔5〕Bauer HC.Posterior decompression and stabilization for spinal metastases:analysis of sixtyseven consecutive patients［J］.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:514522.〔6〕Kanayama M,Ng JT,Cunningham BW,et al.Biomechanical analysis of anterior versus circumferential spinal reconstruction for various anatomic stages of tumor lesions［J］.Spine,1999,24:445450.〔7〕Chen LH,Chen WJ,Niu CC,et al.Anterior or reconstructive spinal surgery with Zielke instrumentation for metastatic malignancies of the spine［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2000,120:2731.〔8〕Bell GR.Srugical treatment of spinal tumors［J］.Clin Orthop,1997,335:5463.〔9〕Gokaslan ZL,York JE,Walsh GL,et al.Transthoraeic vertebrectomy for metastatic spine tumors［J］.J Neurosury,1998,89:599609.〔10〕Weigel B,Maghsudi M,Neumann C,et al.Surgical management of symptomatic spinal metastases:postoperative outcome and quality of life［J］.Spine,1999,24:22402246.〔11〕俞玮，周勇，范清宇，等.阿霉素异体脱钙骨基质骨粒骨水泥缓释体的制备及相关研究［J］.中国矫形外科杂志，2002，10(7)：685687.