玻璃体切除硅油填充术后高眼压19例医学论文.doc

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玻璃体切除硅油填充术后高眼压19例_医学论文作者：孙挥宇，彭晓燕，梁远波【摘要】探讨玻璃体切除硅油填充术后眼压的变化规律及可能与术后高眼压发生相关的因素。方法：前瞻性非对照临床病例观察。35例35眼行玻璃体切除硅油填充手术的患者。观察由同一术者经睫状体平坦部行玻璃体切除硅油填充手术患者，记录病史、检查、手术情况，Goldmann眼压计测量术前2，6，24h；术后2，6，24h；2，3d；1，2wk；1，2，3mo的眼压。结果：术前术眼平均眼压为12.59±6.11mmHg（1mmHg=0.133kPa），术后眼压比术前眼压高（P=0.000）。术后6h眼压最高，为27.43±10.54mmHg。术后19眼（54%）眼压＞25mmHg，本文将眼压＞25mmHg定义为高眼压。7眼（20%）眼压＞35mmHg；最高眼压52mmHg。19眼高眼压眼中16眼的高眼压发生在术后6h内，5眼（14%）的高眼压持续超过3mo。未发现高眼压与术前眼压、糖尿病、环扎之间的相关关系。结论：玻璃体切除硅油填充术后高眼压发生比例较高，而且眼压升高多发生在手术后6h内，眼压的升高幅度大，需要及时处理；部分患者术后高眼压的持续时间长，需长期观察。【关键词】玻璃体切除术0引言高眼压是玻璃体切除术后常见临床并发症，也是成功玻璃体切除术后不同程度视力下降的主要原因之一。国内外对此的研究较多，在这些研究中，回顾性资料和对发病机制的研究较多，而前瞻性资料和对眼压变化规律的研究较少。国外Desai等[1]曾对单纯玻璃体切除术后患者24h内的眼压做前瞻性研究，而国内未见相关报道。在实际临床工作中，我们所关心的问题是玻璃体切除术后，尤其是硅油填充术后高眼压的发生时间、持续时间、眼压升高的程度以决定对术后的患者何时观察眼压，对高眼压的患者是否用药，何时用药。目前的研究资料尚不能明确解答这一问题，为此，我们设计这一前瞻性研究，目的是探讨玻璃体切除术后高眼压的变化规律及与术后高眼压发生相关的因素。1对象和方法1.1对象2003-11/2004-05间行经睫状体平坦部玻璃体切除硅油填充手术的患者19例排除原发性青光眼、眼外伤、葡萄膜炎、急性视网膜坏死和术眼虹膜新生血管患者。1.2方法所有患者术前用氟哌酸、阿托品3d；手术由同一术者局部麻醉下完成；术中固定灌注的高度和气体的压力；统一用粘滞系数5 000的硅油；术后常规口服抗生素、止血药、非甾体类消炎药3d，局部用阿托品、美多丽1mo，典必殊2wk，对脉络膜脱离型视网膜患者术前3d、术后1wk用强的松30mg口服。Goldmann眼压计测量术前、术后2，6h的眼压，观察眼压的发展趋势。在术后6h眼压仍呈上升趋势者继续测量术后8，10h的眼压，直至眼压出现下降趋势或眼压不再继续升高；在观察中，眼压高于30mmHg时，每2h测量1次眼压；眼压持续高于30mmHg超过4h则停止观察，给予相应降眼压措施。继续测量术后24h；2，3d；1，2wk；1，2，3mo的眼压。统计学处理：以眼压＞25mmHg作为高眼压的标准，因术眼的术前眼压较术后眼压及另眼眼压低，因此把另眼眼压作为正常对照，术前术后眼压比较作配对t检验；与高眼压相关的因素做Logistic回归分析。2结果我们观察35例35眼，男16例16眼，女19例19眼；年龄14～68（48.1±11.2）岁。其中牵拉性视网膜脱离11例；孔源性视网膜脱离20例（脉络膜脱离型视网膜脱离3例，黄斑孔2例，巨大裂孔性视网膜脱离1例）；视网膜脱离术后未复位者3例，玻璃体切除术后再出血者1例。糖尿病患者13例，高度近视眼患者8例。术眼曾行玻璃体切除硅油填充术者4例。所有术眼术前房角镜检查均为开角，4例曾行玻璃体切除硅油填充手术的患者前房角可见乳化硅油滴。行眼内光凝35眼，3眼术中眼内光凝的量≥1 000点；有8眼行环扎；1眼无晶状体眼；手术时间50～150（平均80）min。术后6h内，所有患者均未予药物干预眼压；6h后，有11眼临时予乙酰唑胺0.5g口服，术后24h，有9眼继续予药物控制眼压，其中3例患者术后持续用药超过3mo。2.1眼压变化玻璃体切除硅油填充术后眼压有一个先升高又降低的变化过程，术后6h的眼压最高（表1）。统计学检验发现，非手术眼的术前眼压同术后眼压相比，差异无统计学意义，均比手术眼的术前眼压高；手术眼的术后眼压比术前眼压高；同非手术眼相比，术后2，6，24h和术后2d的眼压高，术后6h的眼压最高，比非手术眼的眼压高14.84mmHg。在35眼中，术后高眼压者19眼（54%），术后2h发生高眼压14眼；术后6h新发生高眼压2眼；术后1wk新发生高眼压1眼；3mo时新发生高眼压2眼。19只高眼压眼中，眼压≥30mmHg者17眼（48%），＞35mmHg者7眼（20%），我们所测得的最高眼压52mmHg。35眼中，在术后1wk时，仍有6眼（17%）高眼压，有5眼（14%）术后高眼压持续到术后3mo。术后3mo时，有7只（20%）高眼压眼，2眼新发生高眼压。2.2术后高眼压的相关因素经统计学分析，未发现术后高眼压与术前眼压、糖尿病、环扎之间的相关关系。但合并环扎手术的8眼中，有7眼发生术后高眼压，其相对危险度为1.96；3例脉络膜脱离型视网膜患者均发生术后高眼压，且有2例持续时间超过3mo。在我们所观察的19例高眼压的患者中，仅有1例患者有眼痛主诉，并主动找到值班医生。5例患者在医生询问时诉有眼胀、眼角不适等症状，13例（其中3例眼压高于40mmHg）无不适主诉。3讨论关于玻璃体切除术后眼压的变化规律，国外Desai等[1]曾测量单纯玻璃体切除术前、术毕、术后2，4，6，12，24h的眼压，得出以下结果：术后2，4，6h的眼压比术毕高并有统计学意义，术后2h的眼压最高；术前、术后12，24h的眼压和术毕眼压无显著性差异。根据其研究结果，我们选择术后2，6，24h；2，3d；1，2wk；1，2，3mo作为我们的研究点，对术后6h眼压仍不见下降趋势者继续测量8，10h眼压，寻找玻璃体切除合并硅油填充术后眼压的变化规律。在我们观察的35眼中，有30眼（86%）术后眼压＞21mmHg；有19眼（54%）眼压＞25mmHg。眼压在21～25mmHg间的11眼中，有7眼的眼压在术后24h内恢复正常，有4眼在我们的观察时间点内仅测得1次眼压高于21mmHg。这部分患者的眼压升高程度低，持续时间短，对我们所观察的无原发性青光眼的患者而言，不具有临床意义。而眼压高于25mmHg的患者中多数患者的最高眼压均达到或超过30mmHg，因此，我们把＞25mmHg作为硅油填充术后患者高眼压的标准。硅油填充术后约有半数的患者发生高眼压，高眼压多发生在术后6h内，在眼压高于25mmHg的患者中有超过80%的患者术后眼压会达到或超过30mmHg，因此我们建议对硅油填充术后6h内观察眼压，对眼压高于25mmHg的患者早期用药。通过我们的观察发现，硅油填充患者术后高眼压发生在两个时间点，多数患者发生在术后1wk内，少数患者在术后3mo时新发生高眼压。在术后1wk至3mo之间无新发生的高眼压。因硅油填充术后高眼压具有持续性，约有14%的患者术后持续性高眼压超过3mo，因此对术后高眼压的患者应注意长期观察眼压，而对术后早期眼压不高的患者需要注意观察术后晚期的眼压。玻璃体切除硅油填充术后高眼压的发生是多种因素共同作用的结果。在我们所观察的病例中，术后高眼压可能与以下几个方面因素有关。其眼压高峰的出现可能与术后睫状体水肿和急性炎症反应有关。手术的机械刺激导致全身，主要是眼局部血液动力学的改变，在短暂动脉收缩之后导致更多的毛细血管床的开放，局部血流增加，微血管通透性升高，白细胞渗出，释放多种炎性介质，如血管活性胺、前列腺素PGI2，PGD2，PGF2等，其主要作用是使血管扩张，通透性升高。血管扩张和血流量的增加均可使提高流体静力学压力，破坏血房水屏障，使血浆性房水进入后房，导致眼压的暂时升高。除上述因素之外，术后俯卧位，玻璃体出血、房水中的炎性细胞、红细胞和玻璃体混浊物阻塞小梁网也可导致眼压的升高。在我们观察的二次手术的病例中，4例在术前即发现房角乳化硅油滴的患者在术后均发生了高眼压，且有2例患者术后持续性高眼压超过3mo。Burk等[2]对6例玻璃体切除硅油填充术后眼球的病理研究证实小梁网被细小乳化硅油滴和吞噬了乳化硅油滴的巨噬细胞阻塞。Ohira等[3]对小鼠的研究发现在硅油填充术后2～4wk可在小梁内皮细胞内发现乳化硅油滴，长期慢性发展可使小梁网的功能受损，房水排出减少导致青光眼。我们的研究发现，合并环扎手术的8眼中，有7眼发生术后高眼压，其相对危险度为1.96。巩膜环扎能使眼球壁内陷,引起眼内炎症和静脉回流障碍,导致睫状体充血、肿胀和脱离,可引起睫状体围绕巩膜突向前旋转,引起房角变窄或最终关闭。发生率大约为8%～73%，但不一定都导致眼压升高[4]。Pavlin等[5]对15例巩膜扣带术后的观察发现：在巩膜扣带后80%的患者出现睫状体上腔积液和睫状体厚度增加。术后93%的患者前房深度减少，73%的患者前房角减少大于5度。我们所观察的3例脉络膜脱离型孔源性视网膜脱离患者均在术后2h即发生高眼压，有2例术后持续高眼压超过3mo。孔源性视网膜脱离可以减少总的葡萄膜巩膜流出阻力,使葡萄膜巩膜通道房水引流增加,而前房水通过小梁网流出减少。当视网膜复位时,经视网膜裂孔和葡萄膜巩膜流出途径迅速封闭,小梁网来不及增加引流量,结果导致眼压升高[4]。而脉络膜脱离型视网膜脱离同时合并有葡萄膜的炎症，术中合并环扎，这些均可导致术后高眼压的发生。除上述因素外，术前存在青光眼、术中切除晶状体、眼内光凝、术后眼内出血、纤维形成、脉络膜出血、长期使用皮质类固醇激素都可增加眼压升高的危险[6-8]。术后散瞳和维持俯卧位类似青光眼激发试验,可引起前房变浅或房角关闭的急性青光眼[4]。虹膜红变和长期的葡萄膜炎致周边虹膜前粘连,可导致房角关闭,引起继发性高眼压。我们还发现硅油填充术后多数患者由于麻醉或是手术后伤口疼痛的原因，对高眼压的敏感性比较低，不能主动察觉到高眼压的发生，需要我们及时检查和处理。【参考文献】1 Desai UR,Alhalel AA,Schiffman RM,Campen TJ,Sundar G,Muhich A.Intraocular pressure elevation after simple pars plana vitrectomy.Ophthalmology,1997;104:781-786 2 Burk LL,Shields MB,Proia AD,McCuen BW 2nd.Intraocular pressure following intravitreal silicone oil injection.Ophthalmic Surg,1988;19(8):565-569 3 Ohira A,Chihara E,Soji T.Egress route of emulsified 20 centistokes silicone oil from anterior chamber of rabbit.Curr Eye Res,1994;13(7):489-495 4刘文.视网膜脱离和玻璃体手术后的青光眼.国外医学眼科学分册,2000;24:30-34 5 Pavlin CJ,Rutnin SS,Devenyi R,Wand M,Foster FS.Supraciliary effusions and ciliary body thickening after scleral buckling procedures.Ophthalmology,1997;104:433-438 6余建洪,邢怡桥,赵刚平.玻璃体切除硅油充填联合眼内光凝治疗晚期Coats病.国际眼科杂志,2005;5(1):118-120 7曹燕,黄花梅,何婷,万贝贝,石一宁.玻璃体视网膜手术眼内充填后的B超观察.国际眼科杂志,2005;5(4):785-786 8王瑞夫,罗英,高晓唯,范银波,董晓云,吉秀祥.硅油充填眼A超眼轴测定的临床意义.国际眼科杂志,2005;5(4):787-788。