烧伤延迟复苏再灌注损伤70例治疗分析临床医学论文.doc

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烧伤延迟复苏再灌注损伤70例治疗分析_临床医学论文【关键词】烧伤延迟【摘要】目的文章对我院1993年1月～2003年10月70例烧伤休克延迟复苏再灌注损伤病例的治疗进行探讨分析。方法依据烧伤休克复苏时间>4h，及不同的液体复苏措施，将1993年1月～1998年12月采用单纯液体复苏40例作为对照（A组）。将1999年1月～2003年10月30例在A组液体复苏的同时采用氧自由基拮抗治疗，维护主要脏器功能等综合治疗措施作为治疗组（B组）进行比较分析。结果A、B两组表明:A组再灌注损伤发生率为57.5%（23/40），B组26.7%（8/30）;A组严重并发症发生率为47.5%（19/40），B组为23.3%（7/30）;A组治愈率为72.5%（29/40），B组为93.3%（28/30）。A、B两组再灌损伤，χ2=6.64。P<0.01，差异显著。A、B两组并发症，χ2=5.14，P<0.05。结论烧伤休克延迟复苏时不能以单纯恢复组织灌注为唯一治疗措施，而应采用积极的拮抗氧自由基，保护细胞功能及器官功能及时防止重要脏器功能并发症发生等综合治疗措施。关键词烧伤延迟复苏再灌注损伤治疗严重烧伤休克时无论是伤后即刻复苏还是延迟复苏，在机体微循环障碍过程中，临床上采取快速液体补充，使缺血器官组织重新获得血液再灌注，但在部分患者病情并不缓解，反而出现重要脏器功能损伤进一步加重，这就是烧伤休克复苏，尤其是延迟复苏过程中常见的再灌注损伤引起烧伤死亡的重要因素之一。也是烧伤延迟复苏患者临床救治环节的难点之一。笔者现就本单位1993年1月～2003年10月70例严重烧伤休克延迟复苏的治疗分析如下。1资料与方法1.1一般资料为本院烧伤住院病例。伤后入院时间为4～8h，均有烧伤休克的临床表现，为烧伤延迟复苏病例。入院前无规范液体复苏治疗。1993年1月～1998年12月采用单纯液体休克复苏治疗40例为对照组（A组），男28例，女12例，年龄2～61岁，平均（34.1±3.2）岁，烧伤总面积（%TBSA）82.5%～13.5%TBSA。平均烧伤总面积（43.5±8.5）%TBSA。1999年1月～2003年10月休克延迟复苏治疗过程中，在接受液体复苏的同时采用抗氧自由基和重要脏器功能保护等综合治疗措施30例为治疗组（B组），男17例，女13例，年龄9～2岁，平均（32.3±3.4）岁。烧伤总面积（%TBSA）79.5%～14.5%TBSA，平均烧伤总面积为（45.5±3.5）%TBSA。1.2烧伤休克延迟复苏再灌注损伤临床参考条件（1）入院前（伤后6h）无规范液体复苏治疗。（2）伤后2h内快速补充第一个24h预计补入量的一半后，血压、心率、呼吸状况无好转者，尿量未达到80～100ml/h者。（3）正规液体复苏治疗8h后，血氧饱和度不能正常者。1.3治疗方法对照组（A组）按适合国人的大面积烧伤第一个24h输液公式补充水分的预计量进行休克复苏治疗。第二个24h晶胶体减半，液体量同前。治疗组（B组）在上述液体复苏的同时，给予大剂量维生素C3000～6000mg，地塞米松1～5mg・kg-1・h-1，654-220～30mg，β-七叶皂甙钠30mg，随能配伍的液体输入，并用4%甘露醇200ml每12h1次。A、B两组在休克延迟复苏治疗的同时均加强创面早期处理及全身抗感染治疗。2结果70例烧伤休克延迟复苏再灌注损伤按上述临床参考条件，A组40例中再灌注损伤23例，发生率57.5%，治愈31例。因病情极其危重死亡9例，治愈率77.5%。B组30例，再灌注损伤8例，发生率26.7%，治愈28例。死亡3例。治愈率93.3%，P<0.05，A组并发症:发生20例（50%），脓毒症5例，ARDS1例，心、肾、肝功能不全9例，消化道出血5例。B组并发症:发生7例（23.3%），脓毒症2例，ARDS0例，心、肾、肝功能不全4例，消化道出血1例。A、B两组相比较再灌注损伤χ2=6.64，P<0.01;并发症χ2=5.14，P<0.05差异有显著性。3讨论3.1烧伤延迟复苏再灌注损伤的发生与氧自由基的作用临床研究表明，烧伤复苏的病人当组织遭受缺血缺氧损伤一定时间后，以恢复组织器官灌注为主要目的大剂量液体再灌注有可能加重机体各重要脏器的再次损伤。病理情况下的缺血/再灌注使细胞内的ATP不断降解，形成次黄嘌呤，当恢复灌注，组织缺血缺氧改善，黄嘌呤氧化酶即与次黄嘌呤反应生成有细胞毒性的氧自由基。烧伤休克病人体内含有大量次黄嘌呤，远高出健康人，为自由基的产生提供了充分的反应底物。本组病人大多数由于长途转运或入院前规范休克复苏治疗不力，有效液体延迟复苏的时间均超过6h以上，持续性的休克和入院后立即大剂量液体再灌注，无疑为氧自由基的生成和细胞损伤创造病理基础。崔琳和杨红明等人采用50%Ⅲ度烧伤犬延迟补液模型，直接检测全血氧自由基含量，结果表明，延迟输液后氧自由基明显增多。延迟复苏时间越长，缺血/再灌注的病理变化越显著，氧自由基对细胞损伤越严重，并发症发生率及复苏失败率随之升高。对照组并发症发生率高达47.5%，治疗组并发症发生率为23.3%。这表明烧伤延迟复苏后再灌注损伤的发生与氧自由基的作用密切相关。严重烧伤休克的治疗，尤其是延迟复苏者不能单纯以恢复组织灌注为唯一措施，而应采取积极主动的细胞保护，代谢支持和氧自由基清除等综合治疗。3.2烧伤休克再灌注损伤的治疗探讨氧自由基对细胞损害的主要表现是:（1）血管通透性增加使血容量进一步损失，加重病情和抗休克的难度;（2）心肌和心功能严重受损;（3）肺血管内皮细胞破坏，广泛微血栓形成;（4）各器官组织细胞缺血缺氧加重，极易发生内脏并发症和MOF。因此，在液体复苏的同时配合抗氧自由基等综合治疗是维持细胞功能重要措施，也是休克顺利平稳渡过的有效手段。本组大剂量维生素C（6000～8000mg/d）具有明显抗氧化和促进细胞氧化还原作用，皮质激素可稳定溶酶体膜与补体，保护细胞免遭损害，4%的甘露醇，β-七叶皂甙钠，是较好的氧自由基拮抗剂，654-2及山莨菪碱类药物除可疏通微循环改善氧自由基对肺内皮细胞的损害外，还可减少血浆中心肌抑制因子的积聚，在烧伤休克延迟复苏液体治疗的同时重视拮抗氧自由基治疗。对于烧伤休克液体再灌注时的细胞保护有重要临床意义。重要脏器功能的支持治疗及早期肠内营养支持保护胃肠粘膜屏障与早期烧伤创面处理亦是烧伤延迟复苏再灌注损伤治疗重要环节。