前哨淋巴结活检联合局部切除手术治疗老年乳腺癌病人的疗效及预后相关因素分析.docx

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前哨淋巴结活检联合局部切除手术治疗老年乳腺癌病人的疗效及预后相关因素分析乳腺癌已成为中国女性最常见的癌症，其发病率居于女性恶性肿瘤之首[1]。随着我国老龄化时代的到来，乳腺癌在老年人群中的发病率及死亡率逐年增加[2]。目前，老年乳腺癌并没有具体的治疗方式，其治疗的主要目的是提高病人的无病生存率及总生存率，治疗原则以“有效的最小治疗”为主[3]。临床外科手术治疗仍然是老年乳腺癌的主要治疗手段，而乳腺局部切除术可明显减小手术范围，改善病人的形体[4]。前哨淋巴结(SLN)是乳腺癌淋巴结转移所必经的第一站，对于SLN活检阴性的乳腺癌病人免除腋窝淋巴结清扫，可明显减轻老年乳腺癌病人的手术负担[5,6]。本文对SLN活检联合局部切除手术治疗老年乳腺癌病人的疗效及预后相关因素进行了分析，报道如下。1、资料与方法1.1一般资料收集我院2010年3月至2017年4月乳腺外科接诊的乳腺癌病人240例。纳入标准:均符合乳腺癌诊治指南与规范(2017版)[2];年龄>60岁;行乳房局部切除术者;TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期;原发性乳腺癌;肿瘤直径<3cm且为单发;术后均进行放化疗。排除标准:术中转乳腺全部切除术者;既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗者;存在手术禁忌证者;分布在两个以上象限的多中心病灶者;合并活动性结缔组织病者;合并其他肿瘤者;严重脏器功能不全病人;存在SLN活检相关禁忌证者;乳腺癌为炎性者;有腋窝手术史者。其中进行前哨淋巴结活检术(SLND)联合局部切除术的乳腺癌病人为SLN活检组，共120例，年龄60～82岁，平均(69.72±7.54)岁;进行腋窝淋巴结清扫术(ALND)联合局部切除术的乳腺癌病人为腋窝淋巴结(ALN)清扫组，共120例，年龄60～80岁，平均(70.13±8.12)岁。1.2手术方法SLN活检组病人在乳房局部切除术前行SLND。具体方法:术前15min在患乳乳晕区3、6、9、12点方向或者外上象限皮下注入2mL1%的亚甲蓝注射液(或纳米碳混悬注射液1mL)或者术前2h沿切检残腔周围分4点皮下注入0.4mL/37MBq的99mTc-DX，或采用联合示踪法标记SLN。术中使用γ探测仪确定SLN的位置。对于注射染料的病人需轻轻按摩5min后实施皮瓣分离。注射染料10min后，于胸大肌外侧缘第3肋水平处或腋窝皮肤皱襞进行皮切，将胸大肌外缘部位脂肪的结缔组织全部切开，沿染色淋巴结管自下向上、由内向外查找染色淋巴结并将其切除，做快速冰冻病理检查。SLN阳性标准:SLN快速冰冻病理检查发现乳腺癌恶性肿瘤细胞。然后根据肿瘤的大小和位置做放射状切口，游离皮瓣，在距离肿瘤2cm处切开乳腺，将肿瘤所在乳段完整切除，冰冻活检保证切缘阴性，然后缝合乳腺创面。如SLN检查显示阳性，则需行腋窝淋巴结清扫术(ALND)。2组病人术后均进行放化疗。激素受体呈阳性的病人，则进行内分泌治疗;人表皮生长因子受体2(HER-2)阳性病人，术后进行靶向治疗。ALN清扫组病人在乳房局部切除术后行ALND。具体方法:病人取仰卧位并暴露患乳及患侧腋窝，并将患侧关节外展90°，全麻。于肿瘤边缘3cm处做放射状切口，切除病灶组织，冰冻切片送病理检查。如病理检查显示为阳性，需扩大切除病灶面积，继续冰冻活检，以保证边缘为阴性或实施乳房全切术。病变组织被切除后，实施ALND，取腋窝处胸大肌外侧缘纵切口或沿皮纹作横形切口，止于胸大肌外缘。1.3观察指标手术治疗后，记录病人的临床效果及并发症。所有病人随访28个月，记录预后情况并分析影响病人预后的影响因素。1.4统计学方法采用SPSS20.0进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。并发症、预后等计数资料以百分(%)表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1老年乳腺癌术后临床效果SLN活检组病人术后肩关节外展角度明显大于ALN清扫组病人(P<0.01)，住院时间明显短于ALN清扫组(P<0.01)，术后上肢麻木、疼痛、上肢功能障碍、皮下积液、上肢水肿的发生率均较ALN清扫组病人低(P<0.01)。见表1。表12组老老年乳腺癌术后临床效果(n=120)2.2老年乳腺癌病人预后情况SLN活检组病人术后28个月内出现转移20例，复发2例，28个月内无病生存率为81.67%;ALN清扫组病人术后28个月内出现转移22例，复发2例，28个月内无病生存率为80.00%。2组病人28个月内无病生存率差异无统计学意义(χ2=0.108,P>0.05)。2.3SLND联合局部切除术病人预后的单因素分析单因素分析结果显示，雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、HER-2、分子分型是与乳腺癌病人预后相关的因素(P<0.05)，组织学分级、病理类型、染色方法、原发肿瘤位置、原发肿瘤分期与行SLND联合局部切除术乳腺癌病人的预后无关(P>0.05)。见表2。表2影响SLND联合局部切除术老年乳腺癌病人预后的单因素分析(n)下载原表表2影响SLND联合局部切除术老年乳腺癌病人预后的单因素分析(n)2.4SLND联合局部切除术老年乳腺癌病人预后的多因素分析Logistic回归分析结果显示，HER-2、分子分型是影响老年乳腺癌病人预后的独立危险因素(P<0.05)。见表3。表3影响SLND联合局部切除术病人预后的Logistic回归分析3、讨论相关研究发现，老年乳腺癌病人主要以局部性或局部晚期较多[8,9,10]，因为老年人的代谢减弱，导致病情发展较慢，疾病的进展速度也明显较青年慢，加之老年人的恢复速度较慢，所以在不影响预后的情况下，老年乳腺癌病人应以有效的最小治疗为治疗原则。SLN是乳腺癌病人淋巴液流经肿瘤后最先引流到的淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结[11]。理论上认为如果病人的SLN没有转移，则腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。SLND是一个小的活检手术，可作为淋巴结是否发生转移的指示，用于估计预后，制定综合治疗方案[12]。此外，还可通过连续切片和免疫组化监测SLN的微转移，因为检测所有淋巴结的工作量较大，现实中较难实现，而检测部分可能发生转移的SLN相对简单[13]。因此，本文研究了SLND联合局部切除手术治疗老年乳腺癌的效果。结果显示，SLN活检组病人术后肩关节外展角度明显较ALN清扫组病人大(P<0.05)，住院时间明显较ALN清扫组短(P<0.05)，术后上肢麻木、疼痛、上肢功能障碍、皮下积液、上肢水肿的发生率均较ALN清扫组病人低(P<0.05)。因为乳腺局部切除术后进行ALN清扫会增加手术范围，且创伤相对较大，延长了老年病人的恢复时间。有学者认为SLND结果直接决定乳腺癌局部切除后是否进行ALN清扫[5]，目前关于SLN的远期预后相关研究较少，本研究随访了2组病人术后28个月的无病生存率。结果显示，2组病人28个月内无病生存率无明显差异(P>0.05)。由此可知，SLND联合乳腺局部切除术治疗乳腺癌安全有效。Logistic回归分析结果显示，HER-2、分子分型是影响老年乳腺癌接受SLND联合局部切除术病人预后的独立危险因素(P<0.05)。综上所述，SLND联合局部乳腺切除术治疗乳腺癌效果理想，可明显降低并发症发生率，且并未增加病人的转移复发率，安全有效，值得临床应用推广。参考文献：[2]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)[J].中国癌症杂志,2017,27(9):695-759.[4]陈偲晔,唐玉,宋永文,等.乳腺癌保乳治疗的疗效及预后[J].中华肿瘤杂志,2018,40(8):619-625.[5]丛斌斌,曹晓珊,于金明,等.早期乳腺癌前哨淋巴结活检的前沿进展[J].中国癌症杂志,2018,28(3):236-240.[6]朱军永,原晓燕,朱芸生,等.前哨淋巴结活检阳性乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清扫的探讨[J].解放军医学院学报,2018,39(3):181-184.[7]丁清清,唐金海.老年乳腺癌的诊治进展[J].中华老年医学杂志,2017,36(12):1389.[9]吴霜,叶入裴,龙汉安,等.青年与中老年乳腺癌患者临床病理特征分析[J].四川医学,2017,38(7):753-756.[10]贺艳,周泽强,李伟,等.卡培他滨节拍化疗在老年转移性乳腺癌维持治疗中的临床疗效[J].实用老年医学,2018,32(4):327-329,334.高峰清,冯秀梅,张海宏.前哨淋巴结活检联合局部切除手术治疗老年乳腺癌病人的疗效及预后相关因素分析[J].实用老年医学,2020,34(09):915-918.