妊娠合并糖尿病血糖控制与母婴预后分析临床医学论文.doc

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妊娠合并糖尿病血糖控制与母婴预后分析_临床医学论文【关键词】糖尿病妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（GDM）。中国目前发病率为1.31%～3.75%［１］。其影响程度与病情及血糖控制状况密切相关。作者就此进行探讨，报道如下。1资料与方法1.1一般资料2002年1月至2004年12月本院收治的糖尿病孕妇28例（1型22例，2型6例），GDM42例。将血糖控制良好的47例列为观察组，年龄18～38岁；其中初产妇41例，经产妇6例；糖尿病孕妇23例，GDM 24例。平均血糖值空腹为(4.5±0.9)mmol/L，餐后2h为(5.2±1.4)mmol/L。血糖控制不良的23例为对照组，年龄21～40岁；其中初产妇21例，经产妇2例；糖尿病孕妇5例，GDM 17例。平均血糖值空腹为(8.0±1.9)mmol/L，餐后2h为(9.2±2.4)mmol/L,两组患者的年龄、孕产次及合并症等比较，差异无显著性。糖尿病孕妇怀孕前至少3个月开始用胰岛素治疗，怀孕后至少每月检查1次空腹及餐后2h血糖，GDM患者孕期以饮食治疗及胰岛素治疗为主，诊断后至少每月检查1次空腹及餐后2h血糖。1.2诊断标准根据ADA（1997年）新建议，空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病；空腹血糖≥6.1mmol/L但≤7.0mmol/L，行OGTT，2h血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病。在排除继发性等特异性糖尿病后，作出1型或2型糖尿病的分型。1型糖尿病胰岛素或C肽释放试验低下或缺乏，依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感；2型糖尿病胰岛素或C肽释放试验峰值延迟或不足，生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗。随机口服50g葡萄糖，服糖后1h血查血糖值≥7.8mmol/L为阳性，予进一步行75g糖耐量试验。禁食12 h后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3h血糖，正常值5.6,10.5,9.2,8.0mmol/L,若其中有任何2点超过正常值，即可诊断为GDM。此试验于孕24～28周进行。血糖控制满意标准：空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2h血糖在6.7mmol/L以下。1.3统计学处理所有数据采用SPSS 11.0统计包。两组患者率的比较采用卡方检验。2结果两组围产儿并发症的情况比较见表1；两组孕产妇主要并发症的比较见表2；两组终止妊娠方式比较见表3；两组孕妇分娩时孕周比较见表4。表1两组围产儿并发症的情况比较(略)注：有的围产儿同时有一种或两种以上的并发症表2两组孕产妇主要并发症的比较(略)注：有的孕妇同时有一种或两种以上的并发症表3两组终止妊娠方式比较(略)表4两组孕妇分娩时孕周比较(略)3讨论妊娠期由于糖、脂类及蛋白质代谢受内分泌变化的影响发生改变，胎盘产生胎盘泌乳素、孕酮等胰岛素拮抗激素，机体的胰岛素受体相对减少，对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素相对不足而发生GDM，并可使原有的糖尿病病情加重，使血糖难以控制，对母儿均会造成很大危害；其影响程度与病情及血糖控制状况密切相关。本资料中妊娠合并糖尿病血糖控制不满意组孕产妇妊高征、羊水过多、感染、早产等并发症高于血糖控制满意组［２］。本研究血糖控制不满意组围产儿中巨大儿、低血糖、窒息、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、畸形等并发症均高于血糖控制满意组。高胰岛素血症亦导致胎儿代谢紊乱，胎儿出生后易并发高胆红素血症，同时又可延迟肺Ⅱ型细胞成熟，故新生儿呼吸窘迫综合征的发生增加。另外胎儿存在高胰岛素血症，若不及时补充糖，易发生新生儿低血糖。糖尿病孕妇存在的微血管病变加重绒毛干中胎儿侧小动脉阻塞，胎儿高胰岛素血症使胎儿氧耗量增加，这些因素导致胎儿宫内缺氧，故有很高的胎儿宫内病死率和新生儿病死率。糖尿病导致胎儿畸形的机制目前尚不清楚，动物研究表明高血糖和酮体对胚胎有致畸的协同作用。1993年的研究认为，高血糖环境可启动孕体植入前、后胚胎的细胞凋亡程序［３］，这种异常细胞凋亡可造成多种重要脏器畸形。最近马向东［４］的研究进一步指出高血糖可引起卵黄囊细胞膜受损，影响细胞膜MAPK信号通路的蛋白激酶活性及其功能，启动异常的细胞凋亡。过去认为糖尿病孕妇容易在36周左右发生死胎，建议于35、36周时终止妊娠。本研究结果表明，终止妊娠的时机固然重要，但应根据病情决定。只要妊娠合并糖尿病的诊断明确，就应于妊娠35周入产科病房待产，定期检测血糖、酮体，B超行胎儿监护，血糖控制良好、胎儿监护无异常者，可待自然临产，或于妊娠37～40周终止妊娠。血糖控制不满意、妊娠期未经过针对性治疗或就诊时已近37周，B超提示胎儿成熟、连续出现胎儿监护异常者，应及时终止妊娠，以防止胎死宫内。本组显示，血糖控制满意组孕妇足月分娩率显著提高。关于分娩方式，一般认为经阴道分娩优于剖宫产，因为糖尿病本身可增加手术感染或其它并发症的机会，阴道分娩有助于羊水从胎儿肺中挤出，促使胎儿肺成熟。本资料显示血糖控制满意组孕妇阴道分娩率显著提高。妊娠合并糖尿病虽然不是剖宫产的绝对指征，但也不宜过分试产，对血糖控制不佳、产程进展不顺利、胎儿较大、有严重并发症的产妇，剖宫产仍然是相对安全的。本研究发现GDM患者血糖控制不满意者明显多于糖尿病患者妊娠。这可能与GDM发病前无症状，使孕妇得不到及时有效的治疗，此外，多数孕妇对妊娠期糖尿病危害认识不足，对饮食控制血糖及胰岛素治疗无系统、规范的合理用药，导致严重后果。因此，加强妊娠合并糖尿病患者血糖的控制及重视孕期糖耐量筛查试验的普及对提高优生优育具有重要意义。【参考文献】1杨慧霞，董悦.加强妊娠合并糖尿病的临床研究.中华妇产科杂志，2003，38（3）：129～131.2苗述楷，蔡惠文，编著.糖尿病并发症防治学.北京：人民卫生出版社，2003.133.3 Piomelli D．Arachidonic acid in cell signaling．Curr Opin Cell Biol，1993，5(2)：274～280．4马向东．糖尿病胚胎畸形的发生很可能以其信号通路功能失调为分子基础．高血糖引起的胚胎卵黄囊细胞膜损伤可能影响MAPK信号通路的蛋白激酶活性及其功能．现代妇产科进展，2003，5：324～326．。