多功能保留性颈清扫术对分化型甲状腺癌手术的意义临床医学论文.doc

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多功能保留性颈清扫术对分化型甲状腺癌手术的意义_临床医学论文【关键词】甲状腺癌多功能保留淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术(Neck Dissection,简称颈清扫)是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效办法,包括传统性颈清扫和功能性颈清扫，两者清扫范围是一样的。传统性颈清扫后患者颈部外观和功能受到很大破坏，功能性颈清扫后颈部外观和功能虽较传统性颈清扫有很大改善，但患者出现耳廓、枕、颈、肩部皮肤麻木[1]。多功能保留性颈清扫是功能性颈清扫的改进，进一步保持颈部解剖结构和生理功能完整性，既达到治疗目的，又能保留颈部组织的功能，患者术后取得最佳生活质量。20002006年我院行该术式20例，效果满意，介绍如下。1临床资料1.1一般资料20002006年对20例患者施行保留颈丛的多功能性颈清扫术，男性2例，女性18例，中位年龄38岁（18~63岁），病理均为甲状腺乳头状腺癌。淋巴结分期[2]：N0期2例，N1a期18例。患侧甲状腺叶+峡部切除+患侧多功能保留颈清扫术9例，患侧甲状腺叶+对侧甲状腺大部切除+患侧多功能保留颈清扫术11例。术后感觉测定采用轻触和针刺与健侧比较。1.2方法1.2.1功能保留范围除过去提出保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经（即三保留）外[2],对耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈横动、静脉提出保留。本组保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经20例，保留颈横动、静脉15例。1.2.2方法先行甲状腺叶切除术及中央区淋巴结清扫术，标本送冰冻切片。如淋巴结阳性即行保留颈丛的功能性颈清扫术。采用颈部“L”型切口，切开皮肤及颈阔肌，游离皮瓣。沿下颌骨下切开颌下腺包膜，于颌下腺下缘深面暴露二腹肌前腹。分离颈外静脉及耳大神经，翻起腮腺下极暴露二腹肌后腹。沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜，上端至二腹肌后腹，下端至肌肉止点，紧贴肌肉腹面分离至肌肉后缘，注意胸锁乳突肌后缘中点是颈丛感觉神经发出点（神经点），不要损伤颈丛。在分离胸锁乳突肌上段时要分出胸锁乳突肌覆盖下的一段副神经，予以保留。同时清扫颈后三角顶端头夹肌及肩胛提肌表面的淋巴脂肪组织并显露保护枕小神经。将胸锁乳突肌拉起，打开颈动脉鞘，断表面肩胛舌骨肌，解剖颈内静脉、颈总动脉、迷走神经，注意结扎淋巴管或淋巴导管，从上而下、从内向外清扫颈内静脉旁淋巴脂肪组织。将淋巴脂肪组织翻至颈总动脉外侧，沿椎前筋膜表面暴露颈2、3、4神经根，顺颈神经方向清扫颈后三角，同时暴露并保留三根主要的锁骨上神经。颈横动静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管可防止损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，术中应结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离后将动静脉一并保留。整个手术保留了胸锁乳突肌颈外静脉、颈内静脉、副神经及颈丛，同时又保证了手术的彻底性，达到根治的目的。1.3结果本组无手术死亡，术后恢复良好，随访1～6年均无复发。颈部外观无塌陷，所保留的神经功能从术后第1 d开始逐渐恢复，表现为所保留的神经支配区域麻木感逐渐消失，3个月内均能恢复。上肢活动良好，无臂丛神经和膈神经损伤。本组病例所保留的神经功能中位恢复时间为12 d。2讨论功能性颈清扫是根治性颈清扫的改进，只要适应症选择得当，二种术式的远期疗效相比无显著差异[3]。因甲状腺癌分化良好型（即甲状腺癌除间变癌外）属中低度恶性，生长较慢，少见颈淋巴结转移癌侵出颈淋巴结包膜和周围组织侵润，切除后复发少，一般将其列为功能性颈清扫的适应症。但甲状腺癌分化良好型好发于年轻女性，因此对颈部的外观及功能提出了更高的要求。针对以上情况，对功能性颈清扫作了改进，在“三保留”基础上保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈横动、静脉等组织，即多功能保留颈清扫，以解除患者术后出现耳廓、枕、颈、肩部皮肤麻木的症状。耳大神经、枕小神经的保留。耳大神经、枕小神经从颈2、颈3神经根发出后，前者绕过胸锁乳突肌后缘即转向上而依附于该的浅面，朝向下颌角向前上支配乳突部的皮肤、耳廓颅侧面下2/3与外侧下1/3的皮肤以及腮腺和咬肌的下部皮肤。而后者从胸锁乳突肌之覆被下出现，先循该肌后缘上升少许，继而穿出深筋膜，支配枕骨和乳突部的皮肤，并分支至耳廓颅侧面上1/3的皮肤。在斜方肌前缘副神经和枕小神经比较浅表，因此切皮划刀不能太深，以免损伤。游离皮瓣应紧贴颈阔肌，以免损伤耳大神经。锁骨上皮神经从颈3、颈4发出后呈扇形向下展开，分内、中、外三组分支，内、中组在锁骨之上穿出深筋膜，较浅表，容易损伤。外组神经在稍高位置穿出深筋膜，分布至斜方肌及颈肩部皮肤。颈横血管在锁骨上横行于膈神经与臂丛神经表面进入斜方肌，术中应结扎其向上的小分支将其保留，这样不易损伤其下的膈神经和臂丛神经等组织。保留颈横动静脉减少了臂丛神经和膈神经损伤的几率。甲状腺癌颈淋巴结转移多发于气管食管沟和颈内静脉区，晚期才出现颈后三角转移。多功能性颈淋巴结清扫术增加保留的神经、血管多位于颈后三角，因此，一般不会增加种植和转移的几率。患者可于术后短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉，本术式在提高患者术后生存质量的同时，一定程度减少根治术式的争论[4]。本组20例治疗效果良好，既能根治癌症，又最大限度保留患者的形态美和功能，提高生存质量。福建医科大学学报2007年9月第41卷第5期李发炎等：多功能保留性颈清扫术对分化型甲状腺癌手术的意义当原发癌分化较差，临床检查发现转移淋巴结较多，而且活动度较差，甚至基本固定时，仍宜将传统性颈清扫作为首选。有时，术前检查欠确实，而在施行多功能颈清扫过程中发现有上述淋巴结局部表现时，可根据具体情况，适当切除受累组织或做传统性颈清扫为妥。【参考文献】\[1\]高明，王忻，徐本义.多功能保留颈淋巴结清扫术的应用\[J\].天津医科大学学报，1999,5（3）：5556.\[2\]李树玲，张仑，金锐，等.新编头颈肿瘤学\[M\].北京：科学技术文献出版社，2002:843858.\[3\]刘经祖，金锐，陶英杰.甲状腺乳头状癌及滤泡状癌的手术范围\[J\].临床外科杂志，2000,8（4）：241242.\[4\]Gavil J,Gavil C,Herranz J.Functional neck dissection:three decades of controversy\[J\].Ann Otol Rhinol Laryngol,1992,101（4）:339341.