慢性阻塞性肺疾病稳定期中医证型与病情程度及预后的相关性.docx

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慢性阻塞性肺疾病稳定期中医证型与病情程度及预后的相关性慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性气道疾病，因发病率逐年升高，并严重危害患者身体健康及影响患者生活质量而被广泛受到重视。为此GOLD提倡应采用综合评估方法，即肺功能检查、症状评分及生活质量评估等来分析患者病情严重程度及判断预后，最终指导临床治疗，以减少COPD的发生及有效控制病情进展[1,2]。中医根据病因病机将COPD稳定期分为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚及肺肾气阴两虚四大证型[3]。本课题拟对不同中医证型的COPD稳定期患者进行12个月观察，运用综合评估方法分析不同证型患者病情严重程度及预后的差异，以最终达到指导临床辨证施治的目的。1、资料与方法1.1一般资料纳入符合本研究标准的患者200例，均为2015年1月―2017年12月广州中医药大学第一附属医院呼吸科门诊及住院病例，其中男153例，女47例；年龄41～80岁，平均（67.91±7.03）岁。1.2诊断标准参照卫生部《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范2011（年版）》中相关标准且符合稳定期标准：出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为COPD；肺功能检查时确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。肺功能评级参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（修订版）。肺功能Ⅰ级：FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%预计值；肺功能Ⅱ级：FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%预计值；肺功能Ⅲ级：FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%预计值；肺功能Ⅳ级：FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计值。1.3辨证标准参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》中“喘病”“肺胀”和《中医内科常见病诊疗指南·西药病证部分》中“慢性阻塞性肺疾病”证候诊断，结合课题组新近制定的、2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过的“慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准”（讨论稿）等有关内容进行制定。肺气虚：(1)咳嗽或喘息、气短，动则加重；(2)神疲、乏力或自汗；(3)恶风，易感冒；(4)舌质淡、苔白，脉沉细或细弱。具备(1)、(2)、(3)、(4)中的3项即可诊断。肺脾气虚：(1)咳嗽或喘息、气短，动则加重；(2)神疲、乏力或自汗，动则加重；(3)恶风，易感冒；(4)纳呆或食少；(5)胃脘胀满或腹胀或便溏；(6)舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备(1)、(2)、(3)中的2项，加(4)、(5)、(6)中的2项。肺肾气虚：(1)喘息、气短，动则加重，(2)乏力或自汗，动则加重；(3)易感冒，恶风；(4)腰膝酸软；(5)耳鸣，头昏或面目虚浮；(6)小便频数、夜尿多，或咳而遗尿；(7)舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备(1)、(2)、(3)中的2项，加(4)、(5)、(6)、(7)中的2项。肺肾气阴两虚：(1)喘息、气短，动则加重，(2)自汗或乏力，动则加重；(3)易感冒；(4)腰膝酸软；(5)耳鸣，头昏或头晕；(6)干咳或少痰、咯痰不爽；(7)盗汗；(8)手足心热；(9)舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。具备(1)、(2)、(3)中2项加(4)、(5)中的1项加(6)、(7)、(8)、(9)中的2项。1.4纳入标准(1)符合COPD诊断标准的患者；符合肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证；(2)既往2年有两次或以上的急性加重；(3)正在使用或第一次访视给予处方长效支气管舒张剂慢性阻塞性肺疾病患者；(4)有基线肺功能测定值；(5)年龄≥40岁、≤80岁；(6)入选前1个月内未参加其他干预措施的临床研究；(7)自愿接受治疗，并签署知情同意书。1.5排除标准(1)入组前4周内因COPD急性加重住院的患者、入选前1个月内口服糖皮质激素；(2)医生诊断有哮喘的患者；(3)妊娠及哺乳期妇女；(4)神志不清、痴呆、各种精神病患者；(5)心功能Ⅳ级及血流动力学不稳定者；(6)合并支气管扩张、支气管哮喘、活动性肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、肺栓塞、气胸、胸腔积液患者；(7)影响呼吸运动功能的神经肌肉疾病；(8)严重肝肾疾病（严重肝脏疾病是指肝硬化、门脉高压和静脉曲张的出血，严重肾脏疾病包括透析、肾移植）、合并肿瘤；(9)各种原因长期卧床者。1.6研究方法在患者门诊就诊时或入院后，详细问询患者现病史，既往病史，个人史等并结合体格检查及中医望闻问切，对患者做出中医证型判断。将符合纳入标准的患者根据证型分为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚及肺肾气阴两虚四组，并进行肺功能测定及临床问卷调查，随访12个月后再次测定肺功能及进行临床问卷调查，随访期间患者根据医嘱服用中西药治疗。1.7观察指标(1)肺功能：所有患者入组时及观察第12个月时，检测并记录肺通气功能FVC、FEV1、FEV1占预计值百分比（FEV1%Pre）。（用药前30分钟测定，如提前则应不超过2小时，短效支气管舒张剂在访视前8小时停用），其中包括FEV1，用力肺活量（Forcedvitalcapacity,FVC）为减少各检测间差异，条件允许应在整个研究过程中使用同一仪器，且工作人员应在每次访视对患者进行指导及评价。(2)mMRC量表（改良英国MRC呼吸困难问卷）：由研究者对患者进行评估，并记录、统计基线及第12个月时的评分。(3)CAT量表（COPD患者生活质量评估问卷）：对应具体问题，根据患者自我评估，给出相应的评分，研究者记录、统计基线及第12个月时的评分。1.8统计学方法数据采用SPSS20.0数据统计软件处理，计量资料结果以均数±标准差表示，组内前后比较用配对t检验，组建比较采用单因素方法分析，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验、多元Logistic回归分析。2、结果2.1一般资料纳入符合本研究标准的患者234例，其中失访26例、未能完成检查8例、脱落34例，实际观察病例200例。其中男153例，女47例；年龄41～80岁，平均（67.91±7.03）岁；确诊COPD后病程0.5～35年，平均（15.12±3.5）年。其中肺气虚组49例，男37例，女12例；年龄（64.71±5.48）岁。肺脾气虚组52例，男42例，女10例；年龄（67.43±6.25）岁。肺肾气虚组53例，男39例，女14例；年龄（68.01±6.13）岁。肺肾气阴两虚组46例，男35例，女11例；年龄（71.28±7.54）岁。四组患者性别、年龄基线资料差异无统计学意义，具有可比性。2.2不同证型患者入组时COPD病情分级肺脾气虚组较肺气虚组患者肺功能各个分级差异均无统计学意义（P>0.05）；肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组较肺气虚组患者肺功能Ⅰ级、Ⅲ级有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义；肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组较肺脾气虚组患者肺功能Ⅰ级、Ⅲ级有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义；肺肾气阴两虚组较肺肾气虚组患者肺功能各个分级差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。表1不同证型患者入组时COPD病情分级的关系例2.3不同证型患者肺功能情况比较各组入组时及随访12个月后患者肺功能FEV1/FVC%、FEV1/Pre%值比较，肺脾气虚组较肺气虚组差异均无统计学意义（P>0.05）；肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组较肺气虚组有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义；肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组较肺脾气虚组有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义；肺肾气阴两虚组较肺肾气虚组差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。表2不同证型患者肺功能情况比较2.4不同证型患者CAT评分比较肺脾气虚组较肺气虚组患者0个月、12个月CAT评分差异均无统计学意义（P>0.05）；肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组较肺气虚组患者0个月CAT评分差异无统计学意义（P>0.05），但较肺气虚组患者12个月CAT评分有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义；肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组较肺脾气虚组患者0个月CAT评分差异无统计学意义（P>0.05），肺肾气阴两虚组较肺脾气组组患者12个月CAT评分有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义；肺肾气阴两虚组患者12个月CAT评分较0个月有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义。见表3。表3不同证型患者CAT评分比较分2.5不同证型患者mMRC分级比较肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组患者12个月mMRC分级较0个月有明显差异，P<0.05，差异有统计学意义。见表4。表4不同证型患者mMRC分级比较例3、讨论COPD在中医学中归属于“喘证”范畴，病位在肺，与脾肾两脏的功能失调也有着密切联系，原因在于肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，主卫外，故外邪易经口鼻、皮毛入侵机体，且肺位于上，有“华盖”之称，并为娇脏，外邪入体后首先犯肺，影响肺主气功能，肺宣发、肃降功能失常，肺气上逆则为咳，升降失常则为喘，病久乃虚。根据五行生克理论，肺与脾为母子关系，脾能生肺，若肺病久则子盗母气，脾失健运，一方面水湿不化，聚湿生痰而为饮停聚于中焦，影响肺失宣降发为咳喘；另一方面脾主运化，为气血生化之源，肺脏的生理活动所需津气又要靠脾运化的水谷精微来充养，因此脾失健运反过来加重肺脏功能失调。肺属金，肾属水，金能生水，体内精气布散下行依靠肺主降而实现，肺阴亏虚，肺失肃降，则不能输精于肾，久之肾脏亏虚，致肾不纳气，则发为喘。肺、脾、肾三脏主水液代谢，三脏功能失常则水饮内停，聚而生痰，阻遏气机，日久损及阴液，同时肺主气，脾生气，肾纳气，三脏皆虚则日久损及气，最终发展为气阴两虚[4,5,6]。因此从病机角度分析，“肺气虚”“肺脾气虚”“肺肾气虚”“肺肾气阴两虚”四个证型能反映COPD发生和发展的本质及演变。COPD为常见的呼吸系统疾病，其本质为持续性气流受限，肺功能检查中FEV1%Pre是用来评价COPD气流受限严重程度的关键指标，因此肺功能检查也被做为COPD诊断的金标准，但虽其可反映出气流受限程度，却不能较好的反映患者生活质量，同时也不能准确评价COPD对健康的影响，更不能反映患者全部症状[7,8]。有研究表明[9],COPD患者气流受限程度与其症状及生活质量之间呈非正相关性，同时患者呼吸困难程度与生活质量评分的相关性较肺功能相关指标更强。因此，采用GOLD推荐的mMRC分级及CAT评分，配合肺功能检查指标对不同证型患者进行评估更有价值。通过本次研究发现：(1)在肺功能的分级上，不同证型与肺功能分级有明显相关性。肺气虚证、肺脾气虚证患者肺功能分级多集中于Ⅰ级、Ⅱ级，肺肾气虚组、肺肾气阴两虚组患者肺功能分级多集中于Ⅱ级、Ⅲ级；前两组间比较、后两组间比较，患者在肺功能分级上差异无统计学意义（P>0.05），后两组较前两组相比，患者肺功能Ⅰ级、Ⅲ级有明显差异（P<0.05），说明肺气虚证、肺脾气虚患者肺功能分级相对肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证患者轻，但肺气虚证与肺脾气虚证、肺肾气虚证与肺肾气阴两虚证患者间肺功能分级无明显差异。(2)在通气功能方面，在观察期间，各组患者的组内肺功能指标均呈下降趋势，提示随着病程的延长，各组患者肺功能均下降；从组间比较可以看出，肺气虚证与肺脾气虚证、肺肾气虚证与肺肾气阴两虚证患者肺功能指标在两个时间点比较无明显差异，但肺肾气虚证与肺肾气阴两虚证分别与肺气虚证、肺脾气虚证相比有明显下降趋势，提示肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证患者病情恶化更严重，预后更差。(3)在症状及生活质量方面，在观察期间，各组患者的组内mMRC分级、CAT评分均呈上升趋势，提示随着时间的推移，各组患者的呼吸困难程度增加，病症对生活的影响逐渐加重，患者的生活质量逐渐下降，但肺肾气虚证与肺肾气阴两虚证分别与肺气虚证、肺脾气虚证患者相比呼吸困难程度增加更显著、生活质量下降更明显。综上所述，本研究观察了COPD稳定期4种证型患者1年前后的肺功能指标、呼吸困难程度及生活质量的变化，并探讨了各种证型与其之间的相关性，发现不同证型患者在肺功能指标、呼吸困难程度及生活质量的变化存在一定差异，总体上肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证患者较肺气虚证、肺脾气虚证患者肺功能分级重且FEV1下降更明显、出现呼吸困难症状重且程度进展快、对生活质量影响较大且影响增加更显著，但肺气虚证与肺脾气虚证、肺肾气虚证与肺肾气阴两虚证患者之间无明显差异。参考文献：[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性组赛性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,36(2):67-80.[3]方琳霞,郑敏宇.慢性阻塞性肺疾病中医证型研究进展[J].世界中医药,2015(11):1808-1811.[4]戚本固.慢性阻塞性肺疾病不同中医证型患者呼吸功能的研究[J].饮食保健,2017,4(15):21.[5]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:134.[6]王传博,王婕琼,李泽庚,等.基于肺气虚证分度的慢性阻塞性肺疾病分证诊治思路与方法[J].中医杂志,2013,54(18):1550-1552.[7]杜晓秋,周军,张秋娣.不同评价指标在慢性阻塞性肺疾病患者综合评估中的应用[J].中国全科医学,2016,19(5):511-516.[9]朱海,黄昕雯,杨荣源,等.慢性阻塞性肺疾病临床表型与中医证型相关性研究[J].新中医,2016,48(10):56-59.周游,张伟,刘小虹,刘建博,黄慧婷.综合评估慢性阻塞性肺疾病稳定期中医证型与疾病程度及预后的相关性[J].江西中医药大学学报,2020,32(03):51-54.