女性类风湿关节炎患者不同证候与相关指标关系类风湿关节炎是一种可致残的自身免疫疾病,如何降低疾病活动度、延缓骨质破坏是临床治疗RA的首要问题。中医药治疗具有独特优势,现代医家[1]通过“病证结合”诊疗模式进行大样本临床调查及深入分析,并发布《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[2],对于指导RA临床治疗颇有意义。女性作为RA的主要患病人群,通过实验室指标评估病情及治疗具有重要意义。中医讲究“辨证论治”,不同证候与指标是否具有潜在的关系?故本研究就此进行探讨分析,为中医药辨证诊治RA提供参考依据。1、研究对象与方法1.1研究对象2014年2月至2015年8月中国中医科学院、广东省中医院、安徽中医药大学第一附属医院等全国18家研究中心纳入研究的女性RA患者。1.2诊断标准1)西医诊断标准:1987年美国风湿病学会(ARA)修订的类风湿关节炎分类标准[3]和/或2010ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准[4]。2)中医辨证分型标准:参考《中医病证诊断疗效标准》[5]和《22个专业95个病种中医临床路径(合订本)》[6]拟定。1.3纳入标准1)符合西医诊断标准及中医辨证分型标准;2)年龄大于16岁;3)当地居住满2年。1.4排除标准1)合并其他风湿免疫疾病者;2)精神疾病、阿尔茨海默病者;3)无法完整叙述其病情者。1.5方法1.5.1研究方法采用横断面调查研究方法。通过制定完备的调查表,严格按照标准,由风湿科医师对患者进行面对面的结构式访问,完成调查表填写,以保证调查结果客观、可信,最后将采集的数据录入类风湿关节炎中医数据中心(CRDC-TCM)[7]。1.5.2观察指标对不同证候女性RA患者的血小板(PLT)、血红蛋白(HGB)、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)信息进行提取、分析。1.6统计学方法采用SPSS20.0软件进行统计分析。采用方差分析,对不同证候的实验室指标进行均数比较,如多组间方差分析P<0.05,则选用LSD法进行样本间两两多重比较。检验水准α=0.05。2、结果共纳入863例女性RA患者,证候分布如下:风湿痹阻证104例,寒湿痹阻证174例,湿热痹阻证353例,痰瘀痹阻证83例,气血两虚证122例,肝肾不足证27例。2.1各证候PLT及HGB值比较对863例不同证型的女性RA患者的PLT值进行方差分析,组间分析显示不同证型的女性RA患者PLT值差异有统计学意义(F=2.434,P=0.033)。进一步进行两两间多重比较,结果显示湿热痹阻证PLT值最高,与寒湿痹阻证差异有统计学意义(P<0.05)。其余证型PLT值两两相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。对863例不同证型的女性RA患者的HGB值进行方差分析,组间分析显示不同证型的女性RA患者HGB值差异有统计学意义(F=15.924,P<0.01)。进一步进行两两间多重比较,结果显示湿热痹阻证、肝肾不足证分别与风湿痹阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、气血两虚证差异有统计学意义(P<0.05)。其余证型两两比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1各证候PLT及HGB值比较(x¯±s)注:1)与湿热痹阻证相比,P<0.05;2)与肝肾不足证相比,P<0.05。2.2各证候ESR及CRP值比较对863例不同证型的女性RA患者的ESR值进行方差分析,组间分析显示,不同证型的女性RA患者ESR值差异有统计学意义(F=2.821,P=0.016)。进一步进行两两间多重比较,结果显示风湿痹阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、气血两虚证与湿热痹阻证相比,差异有统计学意义(P<0.05)。风湿痹阻证与气血两虚证相比,差异有统计学意义(P<0.05)。其余证型ESR值两两相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。对863例不同证型的女性RA患者的CRP值进行方差分析,组间分析显示不同证型的女性RA患者CRP值差异无统计学意义(F=2.166,P=0.056),原因可能是不同研究中心检测试剂不同所致,见表2。表2各证候ESR及CRP值比较(x¯±s)注:1)与湿热痹阻证相比,P<0.05;2)与气血两虚证相比,P<0.05。3、讨论3.1湿热瘀是活动期RA核心病机,湿热痹阻证是女性RA主要证型类风湿关节炎属中医“尪痹”范畴,其病因早在《素问·痹论》就有记载:“风、寒、湿三气杂至合而为痹。”也奠定了祛风、散寒、除湿的治疗大法。随着对本病的认识不断加深,近代医家认为湿热瘀毒是RA的主要致病因素,风寒湿邪多为RA的诱因或加重因素。本课题组前期研究证实湿热瘀是活动期RA的核心病机[9],本研究863例不同证型的女性RA患者中湿热痹阻证所占比例最高(40.9%),为RA主要证型。女性作为RA主要患病人群,尤其是围绝经期女性最为多见。围绝经期女性月经改变、体内激素代谢水平容易出现剧烈变化,从而容易导致机体免疫功能紊乱,成为RA发病的重要因素。而且女性具有独特的生理特点,“女子以肝为先天”,肝主疏泄,畅达气机,“女子以血为用”,肝主藏血,具有贮藏血液,调节血量的功能,血为冲脉之本。围绝经期女性多肝血不足,冲任失调,致肝肾阴虚;肝失疏泄,气机郁而不畅,日久郁而化热、生瘀,加之更易受湿热之邪侵袭,易出现湿热瘀证候。3.2PLT,HGB与RA“热”“瘀”关系密切PLT在多种慢性炎症性疾病中发挥着重要作用,直接或间接参与了免疫应答[10]。PLT的活化、凋亡对在RA的发生、发展具有重要作用,与RA病程密切相关,而且与疾病活动度呈正相关,可灵敏地反映疾病活动性,尤其关节滑膜侵蚀性炎性反应的活动程度和治疗效果[11]。相关研究表明PLT在RA热证、瘀证中升高尤为明显,与关节红肿疼痛、晨僵等症状呈正相关,可见PLT是反映“热”“瘀”的重要参数。本研究中PLT值在不同证型的女性RA患者中存在显著差异,湿热痹阻证PLT值最高,寒虚证最低,提示湿热痹阻证炎症反应更强,骨破坏或许更严重。HGB下降与RA的疾病活动度具有相关性[11],RA患者血液中细胞因子的病理改变会影响HGB和PLT的生成[12]。一系列细胞因子不仅可造成关节的炎性病变,而且还是导致慢性贫血的重要原因。本研究中血红蛋白值以湿热痹阻证、肝肾两虚证较低,湿热痹阻证作为活动期主要证型,病情发展急重,炎性反应较强烈,“因热生瘀”与“瘀而化热”相互影响转化,导致血脉凝滞,瘀而不去,阻碍新血化生;RA为慢性疾病进程,反复发作,迁移不愈,湿热瘀邪阻滞经脉,气血瘀阻,日久致运化无力,气血生化乏源,邪气内舍于脏腑,造成肝肾亏损。3.3ESR及CRP可客观反映RA病情,与证候存在一定相关性ESR和CRP是反映炎症感染的重要指标,炎性反应可导致凝血紊乱,凝血系统参与炎性反应调控,两者相互影响。在RA活动期中明显升高,ESR和CRP增快相平行,可反映炎症反应与组织损伤程度,是疾病评估的有效参考指标。本研究显示RA患者的ESR值以湿热痹阻证最高,与其他证型比较差异明显。说明湿热痹阻证患者关节肿胀及炎症反应严重,凝血功能紊乱更明显,疾病活动度更高。本研究中各证候类型的CRP值无显著差异,原因可能是不同研究中心检测试剂不同所致。但通过查阅相关文献[13]可见,CRP值在RA高活动度的湿热痹阻证中最高,显著高于其他证型。而且,国际上公认的用于评估RA疾病活动度和治疗有效性的DAS28评分在湿热痹阻证中也显著高于其他证型,这表明RA患者的中医证候与ESR及CRP存在一定相关性。综上所述,PLT,ESR及CRP等指标具有很高的相关性,活动期RA的PLT,ESR及CRP均升高,病变关节红、肿、热、痛尤为严重,三者联用可客观反映RA疾病活动度。湿热痹阻证是女性RA的主要证型,RA活动期PLT,ESR及CRP均升高,HGB降低,与湿热痹阻证具有较高的相关性。通过相关因子可判断RA的疾病活动度、药物疗效及病情转归,对于病情诊断和监测,中医药客观化、规范化诊疗具有重要意义。参考文献：[1]巩勋,姜泉.类风湿关节炎“病证结合”诊疗模式探析[J].中国中医骨伤科杂志,2020,28(4):86-88.[2]姜泉,王海隆,巩勋,等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志,2018,59(20):1794-1800.[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:47.[6]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床路径(合订本)[M].北京:中国中医药出版社,2010:247.[7]王建,巩勋,唐晓颇,等.1602例类风湿关节炎患者中医证候分布特点的多中心横断面调查[J].中医杂志,2018,59(11):963-967.[8]巩勋,姜泉,曹炜,等.湿热瘀阻与活动期类风湿关节炎骨侵蚀[J].中医杂志,2014,55(14):1189-1192.[9]姜泉,蒋红,曹炜,等.475例类风湿关节炎患者中医临床证候分析[J].中医杂志,2007,48(3):253-255.[10]刘丽,何俊梅,李刚,等.类风湿关节炎中医证候与血小板参数及病情相关指标的相关性分析[J].实用临床医药杂志,2016,20(15):163-165.[11]马如意,达展云.血红蛋白和血小板与类风湿关节炎活动度的关系探讨[J].南通大学学报:医学版,2016,36(3):179-181.[13]陈慕芝,孙红艳,照日格图.223例类风湿关节炎患者中医证候及实验室指标分析[J].西部中医药,2016,29(5):67-70.李克嵩,巩勋,姜泉,王建,刘蔚翔,李延婷,翟争,刘岩.863例女性类风湿关节炎患者不同证候与相关指标关系探讨[J].中国中医骨伤科杂志,2020,28(10):10-12+16.基金:国家重点研发计划—中医药治疗类风湿关节炎的临床队列及疗效评价研究(2018YFC1705202);国家自然科学基金资助项目(81704063).
