多发伤患者在急诊治疗中的危险因素与急救策略研究多发伤成为危害公众健康的一大公害,居死亡原因的第四位,在儿童和青壮年中则高居第一位。交通伤和坠落伤则是和平时期创伤发生和致死的两大常见原因[1]。高处坠落多发伤大多情况严重,病情发展快,死亡率极高,抢救关键在于早期,就诊时间越短救治效果越好。尤其对于入院时神志不清、存在大出血或通气障碍的患者,国内外均强调伤后“黄金1h”的抢救[2]。利用ISS评分、APACHEⅡ评分结合凝血指标检查可提高急诊对多发伤患者的早期风险预判,对病情迅速准确的判断,缩短确定性治疗的时间,是抢救成功的关键。为降低多发伤患者的死亡率,本文探讨多发伤患者死亡的危险因素及急救策略。现报告如下。1、资料与方法1.1一般资料选取2018年1月～2019年1月本院收治的66例高处坠落多发伤患者作为研究对象,其中颅脑损伤24例、腹部损伤8例、胸部损伤9例、骨盆损伤11例、脊柱损伤10例、四肢损伤60例；受伤至就诊时间0.5～12.0h,中位受伤至就诊时间10h;ISS评分17～45分,中位ISS评分27分；APACHEⅡ评分6～29分,中位APACHEⅡ评分14分。根据患者的预后将其分为死亡组(6例)和存活组(60例)。存活组男51例,女9例；年龄18～69岁,平均年龄(42.47±12.27)岁；死亡组男5例,女1例；年龄18～70岁,平均年龄(42.84±12.31)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2方法所有患者入院后先进行紧急治疗,选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺,进行连续性监测中心静脉压；清理呼吸道,迅速建立呼吸通路；若有胸外伤患者出现呼吸困难,则给予患者胸腔闭式引流[3]。维持患者生命体征稳定,给予抗休克、止血、降颅内压治疗；入院后1h内建立3条静脉通道,其中1条静脉通道用于中心静脉管,其余2条用于输入血浆和止血,尽快行CT、B超、血常规、凝血指标等常规检查。均给予患者低压复苏,将收缩压控制在90～100mmHg(1mmHg=0.133kPa),以血浆为主要复苏液体输入机体,应用静脉加温装置对输入的液体进行加温；若患者的中心体温<35℃,采用40℃的生理盐水进行灌肠；若患者出现呼吸衰竭,则采用通气辅助呼吸,呼吸机管道温度设置在40℃左右；若患者出现脏器破裂、持续性活动出血,立即采取相关手术救治；颅内出血且有手术指征者进行微创穿刺抽吸术或开颅手术治疗；无手术指征者进行重症监护,实时监测心率、血压、体温等生命体征,监测生化、血气分析、凝血功能等,给予补液、止血、止痛、抗感染、营养支持、维持水电平衡等治疗,待患者生命体征稳定后再明确手术治疗方案。医护人员在患者入院后1d内完成对患者的机体损伤ISS评分和APACHEⅡ评分。ISS评分<17分为轻型,≥17分为重型；APACHEⅡ评分越高患者预后越差。入院1h内抽静脉血进行血常规和凝血功能等项目检查,血常规包括PLT、PCT、MPV,凝血功能检查抽取5ml静脉血,加入含有枸橼酸的抗凝管中,离心后取最上层血浆置于无菌试管中,在-70℃环境下储存,采用全自动生化分析仪检测PT、PTA、APTT、TT、D-Dimer、FIB[4]。1.3观察指标对比两组的临床资料(性别、年龄、创伤数量、创伤部位、受伤至救治时间、创伤原因、休克及凝血情况、ISS评分、APACHEⅡ评分)及的ISS评分、APACHEⅡ评分、凝血指标,并对引起多发伤死亡的因素进行Logistic多因素回归分析。1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；危险因素采用Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。2、结果2.1两组临床资料比较死亡组年龄≥60岁、创伤数量>3处、受伤至救治时间7～12h、交通伤、休克、ISS评分≥17分、APACHEⅡ评分≥16分、合并凝血比例均高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。2.2两组ISS评分及APACHEⅡ评分比较死亡组ISS评分、APACHEⅡ评分均高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。2.3两组凝血指标水平比较死亡组的PLT、PCT、PTA、FIB均低于存活组,PT、APTT、TT均长于存活组,MPV、D-Dimer均高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。2.4引起多发伤死亡的多因素Logistic分析Logistic多因素分析结果显示：ISS评分≥17分、创伤数量>3处、PT、PLT和D-Dimer异常均为多发伤死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表4。表1两组临床资料比较表2两组ISS评分、APACHEⅡ评分比较表3两组凝血指标水平比较表4引起多发伤死亡的Logistic多因素分析3、讨论多发伤是指同一致伤因素(常为机械性致伤因子)所造成的机体同时或相继≥2处的解剖部位或器官受伤,且至少有1处损伤危机患者的生命安全,以损伤程度高、部位多、机制复杂且有互相协同的特点[5]。多发伤具有损伤严重、病情发展迅速、合并症多、病死率高的特点。提高多发伤患者的生存率是急诊需要解决的问题,而在明确影响患者生命安全的危险因素基础上制定对应的急救策略,可提高抢救成功率。本研究中,死亡组年龄≥60岁、创伤数量>3处、受伤至救治时间7～12h、交通伤、休克、ISS评分≥17分、APACHEⅡ评分≥16分、合并凝血比例均高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。由于交通伤及高处坠落伤均对患者的多脏器、部位造成损伤,引起大量出血,导致患者死亡；受伤至就诊时间越短,救治成功率越高；颅脑损伤的死亡率跟脑部血肿、脑疝有很大关系[6]；另外生理因素、年龄等对预后也有重要影响,使用ISS评分及APACHEⅡ评分评估患者的严重情况,凝血病产生不可控制的失血也是多发伤死亡的主要原因。根据影响因素进行对应的急救策略,合理配置并提高急诊科的救治能力,降低患者的死亡率。ISS评分、APACHEⅡ评分是多发伤患者急诊风险的预判监测的重要指标,分值越高,创伤越严重,死亡率越高[7]。本研究中,死亡组ISS评分、APACHEⅡ评分分别为(26.88±10.46)、(21.18±3.31)分,均高于存活组的(18.61±9.44)、(15.68±5.28)分,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明ISS评分和APACHEⅡ评分可直接反映患者的疾病严重程度及预后,指导急诊制定急救策略。在严重多发伤患者中创伤性凝血病的并发率和死亡率高,创伤性凝血病以凝血功能障碍为主要临床表现的综合病症,导致其发生的因素与大量的出血、炎症反应导致的血管内皮损伤进而导致凝血因素丢失、低体温、酸中毒、碱缺失、血液稀释、血小板降低有关,并导致全身止血系统的紊乱,从而加大失血量,加重出血性休克。最后导致器官功能衰竭和高病死率[8,9]。本研究中,死亡组的PLT、PCT、PTA、FIB均低于存活组,PT、APTT、TT均长于存活组,MPV、D-Dimer均高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明凝血功能障碍的发生会造成多发伤的不良预后,与多发伤死亡率、呈正相关,急诊治疗中应加强对凝血指标重视,并采取对应的治疗措施,可提高抢救成功的几率。综上所述,ISS评分、APACHEⅡ评分结合凝血指标检查可提高急诊对多发伤患者的早期风险预判,ISS评分、创伤数量、PT、PLT和D-Dimer异常均为多发伤患者死亡的独立危险因素,并可指导急诊制定救治策略,合理配置并提高急诊科的救治能力。参考文献：[1]张旗,李海山,左爽.多发伤患者死亡的危险因素分析.临床急诊杂志,2019,20(7):517-520.[2]祝各亮,李琴.重症监护室内严重创伤患者的救治进展.医学综述,2017,23(15):3022-3026.[3]尤建权,戴佳文,校爱芳,等.一体化结合损伤控制模式救治在严重多发伤中的应用.中华急诊医学杂志,2018,27(8):929-930.[4]史云光,张志刚,张瑞英,等.多发伤患者凝血功能指标在病情程度和预后判断中的作用研究.海军医学杂志,2017,38(2):170-174.[5]王庚壮,潘昭宇,潘立峰,等.急诊多发伤患者死亡的影响因素分析.天津医药,2017,45(8):885-888.[6]于鹏涛,刘暌,宋杰,等.多发伤合并中重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关因素分析.创伤外科杂志,2017,19(4):270-272.[7]胡东涛.伴颅脑损伤的多发伤病死率的影响因素分析.中国临床神经外科杂志,2018,23(9):22-24.[8]梅程清,叶正龙,邹晖,等.多发伤患者创伤性凝血病影响因素分析.中国医刊,2017,52(12):85-88.[9]苗振军,蔡华忠,魏法星,等.多发伤患者院内死亡危险因素分析.中国急救医学,2018,38(5):410-413.陈海湛,陈玉生,高海军,赵国江.急诊治疗中多发伤患者的危险因素与急救策略的研究[J].中国现代药物应用,2020,14(14):7-10.基金:东莞市社会科技发展(一般)项目(项目编号:2018507150401234)。
