聚髌器内固定治疗髌骨骨折临床医学论文.doc

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聚髌器内固定治疗髌骨骨折_临床医学论文作者：张彬，张卫，贺洪辉，陆细红【摘要】目的探讨聚髌器内固定治疗髌骨骨折的疗效。方法对84例髌骨骨折行切开复位聚髌器内固定术，观察术后疗效。结果本组84例随访8个月～2年，根据陆裕朴等提出的膝关节功能评定标准：优51例，良30例，可3例，优良率为96.4%。结论聚髌器治疗髌骨骨折固定牢靠，可以早期功能锻炼，有利于膝关节功能恢复。【关键词】聚髌器；内固定；髌骨骨折髌骨骨折在临床上较为多见，也是膝关节损伤中最常见的关节内骨折，治疗不当容易导致膝关节功能障碍。自2002年8月～2006年6月我院使用镍钛形状记忆合金聚髌器内固定治疗髌骨骨折84例，疗效满意，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组84例，男61例，女23例；年龄20～71岁；骨折类型：横断骨折38例，粉碎骨折40例，纵形骨折6例；均为闭合性新鲜骨折，未合并膝部韧带、血管及神经损伤。1.2手术方法采用硬膜外麻醉或腰麻，大腿应用气囊止血带。髌前横弧形切口或髌前正中纵形切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜，游离皮下组织，显露髌骨，清除骨折端与关节腔凝血块及嵌入软组织，注意保护骨折周围骨质和韧带组织，生理盐水冲洗关节腔，伸直膝关节，复位骨折并用髌骨复位钳暂时固定，粉碎骨折可用克氏针将骨折块临时固定，缝合髌前断裂的股四头肌扩张部，选择大小合适的聚髌器浸泡于0℃～4℃冰盐水中，撑开钳将聚髌器爪枝及腰部撑开，髌底上缘股四头肌肌腱附着处纵形切2个长1.0 cm，间距1.0～1.5 cm切口，将髌尖枝钩紧贴髌尖刺入髌韧带，压住腰部紧贴髌体，将髌底爪枝扣入切口中，45℃左右的盐水纱布热敷聚髌器，使其恢复原来形状，紧抱髌骨（图1，图2）。检查髌骨关节面的平整度，屈膝90°检查内固定稳定程度，缝合修复髌骨内、外侧支持带。常规止血，放置引流，关闭切口，患肢弹力绷带包扎。术后第2天行股四头肌收缩锻炼，3天后开始主动屈伸膝关节锻炼，2～4周后扶拐下地并逐渐负重。2结果本组84例随访8个月～2年，骨折6～12周达临床愈合，无切口感染、聚髌器断裂或脱落，无骨折不愈合等并发症；根据陆裕朴等提出的膝关节功能评定标准［1］：优51例，良30例，可3例，优良率为96.4%。3讨论髌骨骨折属关节内骨折，治疗的目的在于恢复伸膝装置的连续性及关节面的解剖，避免创伤性关节炎的发生，选择内固定应牢靠，允许早期关节活动。沈锋等［2］对186例髌骨骨折患者采用单纯石膏外固定、丝线、Magnuson钢丝、张力带钢丝、AO张力带钢丝、聚髌器等6种方法进行治疗比较，认为聚髌器固定牢靠，简单易行，生物相容性好，手术适应证广，并发症少，优势明显。镍钛形状记忆合金聚髌器为镍钛合金制成，具有丰富的相变特性，优异的形状记忆效应和良好的组织相容性，其弹性模量约为不锈钢的1/4，与人骨骼较相近，可以极大地降低应力遮挡，避免骨质疏松，为骨折的愈合提供了理想的应力环境［3］。聚髌器根据髌骨、髌股关节的解剖学和生物力学特点设计，其爪枝连接的腰部位于髌骨前表面，完全符合张力带原则，利用材料本身的特殊性能及爪枝的形状特点，能够多方向、向心性、纵向为主和持续自动地向骨折端施加聚合加压力，从而使骨折复位并固定，因此兼有复位与固定的双重作用［4］，可以早期进行膝关节功能锻炼，有利于提高髌骨骨折的疗效。应用聚髌器的体会与注意事项：（1）手术切口的选择取决于术者习惯及熟练程度，尽可能少损伤髌腱以及周围软组织，我们建议采用髌前正中纵形切口，便于暴露，留备可能的膝关节置换术。显露过程中应注意手术层次，保护骨折块软组织附着，不要剥离过多的髌前筋膜，避免游离骨折块，勿过多搔刮骨断面以保持粗糙，使骨折复位后稳定。（2）横断与纵形骨折的复位比较容易，粉碎性骨折的复位有一定的困难。骨折块较大的简单粉碎性骨折先用克氏针平行于关节面将骨折块穿连在一起，使之变为2～3个骨折块，再复位用聚髌器整体固定。严重粉碎性骨折先缝合修复髌前筋膜和支持带（股四头肌腱扩张部），使小碎骨块达到初步的复位，然后利用髌股关节及股骨髁的天然模具作用，通过双手指抱、掌心挤、叩方法使其尽量达到解剖复位。（3）聚髌器大小选择要适当，型号偏小，功能爪枝距髌骨关节面距离增大，易造成骨折块朝前翻转（近关节面处骨折线分离），靠关节面小骨折块向后移位，造成聚髌器轴向、持续加压作用削弱，骨折端解剖复位失败。型号偏大，功能爪枝极易刺入关节腔直接导致手术失败或聚髌器腰部脱离髌骨表面不能起到张力带作用，建议在手术中测量髌骨纵向长度，以纵向长度的85%～90%选择合适的聚髌器，一般实测长度减去4～6 mm即可。（4）一般情况下，聚髌器的放置顺序应从下往上，与髌骨的纵轴一致，功能爪的中枝对应髌骨中线，防止聚髌器偏斜；但对于纵形骨折固定不满意时，可以考虑垂直髌骨的纵轴放置，此时应以髌骨横径的85%～90%选择聚髌器，放置时注意不能影响关节面。聚髌器的展开要匀称、适当，以免影响其“记忆力”。复温过程中应适当压紧腰部使其紧贴髌骨体，防止“拱腰”。聚髌器生物相容性好，手术操作简单，固定效果可靠，可早期进行膝关节功能锻炼，适合于治疗各种类型的髌骨骨折，疗效良好。【参考文献】1陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5（5）：280-281.2沈锋，林国叶，黄玉栋.应用记忆合金聚髌器与传统方法治疗髌骨骨折的比较.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（8）：642-644.3齐新文，王进，徐利军，等.记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折.颈腰痛杂志，2006，27（5）：401-403.4李松哲，李成福，李林.改良AO克氏针张力带钢丝与聚髌器治疗髌骨骨折临床分析.中国修复重建外科杂志，2006，20（11）：1153-1154.