真皮下血管网皮瓣血流量与皮瓣成活关系临床医学论文.doc

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真皮下血管网皮瓣血流量与皮瓣成活关系_临床医学论文作者：张军威杨新明赵自刚张学周阴彦林成日清【摘要】目的：通过对兔背部真皮下血管网皮瓣断蒂时及断蒂后10d血流量的监测，分析血流量变化与皮瓣成活的关系，探求皮瓣断蒂指征，提出皮瓣成活的客观标准，为临床治疗提供依据。方法：以兔为实验动物，行背部真皮下血管网皮瓣成形术，术后7d断蒂，断蒂前使用激光多普勒血流仪（Laser Doppler flowmetry，LDF）测定皮瓣阻断实验前后皮瓣血流灌注量（Perfuse unit，PU），并对皮瓣断蒂后10d的PU进行连续监测并与周围正常皮区PU值进行比较，10d后处死动物取皮瓣组织行病理检查，按坏死与否将皮瓣分为两组：成活组与坏死组。分析两组皮瓣血流量变化情况并得出结论。结果：成活组断蒂时阻断试验前后PU比值(阻断比值)明显高于坏死组，且成活组PU值在断蒂后1～10d均显著高于坏死组（P<0.01）；成活组与坏死组断蒂后10d周边皮区的PU值无统计学差异（P>0.05）；成活组断蒂后10d皮瓣与周围正常皮区PU比值（瓣周比值）为70.1±11.2。结论：真皮下血管网皮瓣断蒂后皮瓣血流灌注量随皮瓣断蒂时阻断实验前后PU比值增高而增高；皮瓣的最佳断蒂时机为：①皮瓣成形术后7d以上。②肉眼观察皮瓣存活。③LDF测量阻断比值大于44.6%。皮瓣成活的标准为：断蒂术后10d肉眼观察成活且皮瓣与周围正常皮区灌注量比值大于58.9%。【关键词】皮瓣激光多普勒流量测定微循环血液灌注【ABSTRACT】Objective:To investigate objective criterion for living skinflap,decide when the best opportunity is to break the pedicle of skinflap and provide evidences for clinical treatment.Perfuse unit（PU）of skinflaps with subdermal vascular plexus was monitored ten days after and before breakpedicle operation in rabbits.The relation between PU and alive skinflap was analyzed.Methods:SkinflapsPU with subdermal vascular plexus was measured by Laser Doppler flowmetry(LDF)before and after the intercepttest.PU of skin around skin flap was measured as well.Skinflaps were divided into two groups according to existing by pathoexam ten days after breakpedicle operation:Living group and necrosis group.PUs Variance of two groups was analyzed.Results:PU Ratio before and after the intercepttest(InterceptRatio)and PU in living group is higher than that of necrosis group obviously(Ratio of PU in living group is 66.0±21.4%)(P<0.01）.There is no statistical difference between PU of skinflap and skin around the skin flaps.（P>0.05）.Ratio of PU skin flap and skin around skin flap(CircumferenceRatio)was 70.1±11.2 in living group alive.Conclusion:The PU increase of skin flaps with subdermal vascular plexus after breakpedicle operation followed interceptRatio;The best opportunity of breakpedicle operation was constituted by three main points：①It should be done above seven days after plasty of skinflap.②Survivorship should be confirmed by macroscopic observation.③InterceptRatio of skin flap should exceeded 44.6%.The standard of living skin flap is that CircumferenceRatio exceeded 58.9%on the tenth day after breakpedicle operation and survivorship of skinflap should be confirmed by eyes.【KEY WORDS】Skin flap,LaserDoppler Flowmetry,Microcirculation,Hemoperfusion一般认为真皮下血管网皮瓣（以下简称皮瓣）可以早期断蒂，但如何掌握断蒂指征与手术时机尚存众多争议，皮瓣是否成活也无客观标准，主要依靠肉眼观察。我们应用激光多普勒血流仪（Laser Doppler flowmetry，LDF）连续监测兔背部随意真皮下血管网皮瓣断蒂后皮瓣血流灌注量（Perfuse unit，PU），分析观察皮瓣成活情况，发现真皮下血管网皮瓣断蒂后皮瓣PU值随皮瓣断蒂时阻断实验前后PU比值（以下简称阻断比值）增高而增高；皮瓣的最佳断蒂时机为：皮瓣成形术7d后，肉眼观察皮瓣成活，阻断试验前后PU比值大于44.6%；皮瓣成活的标准为：断蒂术后10d肉眼观察成活且皮瓣与周围正常皮区灌注量比值（以下简称瓣周比值）大于58.9%。现将动物实验情况报道如下。1材料和方法1.1主要实验仪器①激光多普勒血流测定仪（天津南开大学电子仪器厂生产）；②Olympus BX51型显微镜。1.2实验动物及皮瓣模型制备健康大耳白兔10只，体重2～3kg，雌雄不拘，背部无皮肤病变。肌肉氯胺酮麻醉后，硫化钠溶液兔背部脱毛，在背部两侧对称部位各设计长宽为（5×5）cm2真皮下血管网皮瓣，剪除皮瓣下肉膜，皮瓣包括表皮、真皮及真皮下血管网。将皮瓣原位缝合，加压包扎，术后肌注庆大霉素抗炎治疗。共制备皮瓣模型20个。1.3观察方法及皮瓣分组皮瓣成形术后第7天对所有皮瓣行阻断实验（无创肠钳钳夹皮瓣蒂部1h），应用LDF测定阻断实验前后皮瓣PU值，计算皮瓣的阻断比值（阻断实验后PU值/阻断实验前PU值）。随后行皮瓣断蒂术，断蒂后10d连续观测皮瓣PU值及周围正常皮区PU值，计算断蒂术后10d的瓣周比值（皮瓣PU值/周围正常皮肤PU值）。断蒂10d后切取皮瓣组织进行病理学观察，按照皮瓣存活与否分为成活组（14例）及坏死组（6例）。1.4统计学方法应用SPSS16.0统计学软件进行单因素方差分析，组间比较采用t检验。2008年8月张军威等：真皮下血管网皮瓣血流量与皮瓣成活关系第4期2008年8月河北北方学院学报（医学版）第4期2结果2.1病理学结果断蒂后十天，处死实验动物，每个皮瓣分别取部分组织进行病理学检查（HE染色）。20例皮瓣中14例成活，6例坏死（图1）。A图为正常皮肤组织；B图为坏死皮瓣，深染区为炎性坏死组织，有大量中性白细胞及淋巴细胞浸润；C图为成活皮瓣，见上皮增厚、皮肤附件减少、纤维增生明显及个别淋巴细胞浸润；D图为成活皮瓣下方肌纤维分离现象2.2 LDF监测结果对两组皮瓣监测PU值进行比较发现：成活组阻断比值以及断蒂后1～10d皮瓣PU值均显著高于坏死组（P<0.01），坏死组与成活组断蒂后10d周边皮区的PU值无统计学差异（P>0.05），（表1）。皮瓣断蒂后皮瓣PU值随皮瓣阻断比值增高而增高（图2）。坏死组瓣周比值逐渐下降，成活组则呈较为稳定的上升趋势（表2）。表1阻断比值及断蒂后皮瓣PU值比较表2断蒂后瓣周比值比较3讨论3.1真皮下血管网皮瓣的成活机理及断蒂时机的掌握真皮下血管网皮瓣不包括皮下脂肪等筋膜组织，其早期血供来源于真皮下血管丛。真皮下血管丛彼此吻合成网状结构，且真皮下血管丛丰富，来自蒂部的血供可以通达整个皮瓣；皮瓣的真皮下血管丛与受区直接接触，供、受区毛细血管容易相互吻合沟通[1]。随着时间的延长，受区血管网与皮瓣真皮下血管丛迅速沟通，后期皮瓣血运主要来源于重建的血供，即“中介蒂”血供[2]。皮瓣蒂部阻断后，血供主要来源于皮瓣基底床和创缘重建的血管。皮瓣成形术及断蒂术损伤使皮瓣经历了两次缺血再灌注损伤，保护皮瓣血运及提高术后皮瓣的存活率是我们主要目的。通过组织切片观察成形术后皮瓣血管构筑发现：皮瓣近段血管构筑无变化；中段于术后开始血管扩张增生，第3天时血管密度最高，超过正常水平，随后开始下降，术后14d恢复正常；远段血管变化与中段完全一致，但程度较轻[2]。通过实验我们发现：皮瓣断蒂后皮瓣PU值随皮瓣阻断比值增高而增高（表1），在阻断比值40%以上呈“台阶”样变化（图2），即：阻断实验前后PU比值小于40%的皮瓣在术后10d全部坏死，而大于40%的皮瓣除1例术后因感染坏死外，其余均全部成活。我们认为：皮瓣阻断比值可用来衡量皮瓣基底床与创缘血供重建的程度，比值越高则重建程度越彻底，皮瓣断蒂后越易成活。经统计学计算：成活组断蒂时阻断比值为66.0%±21.4%，故满足皮瓣成活需要的最低阻断比值应为44.6%。所以，真皮下血管网皮瓣断蒂时机应为：①皮瓣成形术后7d以上。②肉眼观察皮瓣存活。③LDF测量皮瓣的阻断比值应大于44.6%。3.2皮瓣断蒂术后微循环的变化及成活皮瓣的病理学改变目前，激光多普勒血流仪（LDF）已经成为临床及实验室观测皮瓣微循环血流的常用仪器。皮瓣断蒂术使皮瓣经历了一个缺血再灌注的过程，皮瓣的血流灌注减少导致大量的氧自由基的产生，自由基造成内皮胶原的不可逆损伤及基底膜中透明质酸的降解，促进血小板的细胞粘附，激活细胞化学毒素造成血管通透性增加及组织水肿[3]。局部及系统的缺血再灌注损伤除与组织释放出的氧自由基有关外，还与多形核白细胞、内皮缩血管素1、血栓素、补体及细胞因子有关[4]。此外，皮瓣缺血再灌注损伤过程中，外周血白细胞膜CD18水平增高，白细胞计数减少，皮瓣髓过氧化酶（MPO）水平增高；CD18介导的白细胞粘附在缺血再灌注损伤中也占有重要地位[5]。缺血再灌注造成的血循环障碍是皮瓣断蒂术后最严重的并发症，造成皮瓣的充血、水肿、青紫及坏死等，随着皮瓣血流量增加，代谢紊乱状态逐步得到改善，微循环稳定状态得以恢复。真皮下血管网皮瓣断蒂后成活，镜下与正常皮肤组织对比观察，发现存活皮瓣存在以下三个普遍特点：①上皮组织增厚，皮肤附件减少。考虑原因可能为皮瓣断蒂后组织缺血萎缩及纤维增生压迫所致。②炎细胞浸润。可能为皮瓣缺血再灌注导致无菌性炎症，炎细胞在趋化因子作用下在组织中聚集。③纤维组织增生，致肌纤维分离，为组织损伤后修复导致。3.3皮瓣成活的临床标准以往我们判断真皮下血管网皮瓣是否成活主要依据肉眼观察，通过对皮瓣色泽、弹性等外观及使用指压试验判定皮瓣微循环状况，缺乏客观有效的依据。通过本实验我们发现：断蒂后10d内，坏死组断蒂后皮瓣与周围正常皮区PU比值逐渐下降，成活组则呈较为稳定的上升趋势（表2）。统计学计算成活组比值为70.1%±11.2%。故我们认为：判断皮瓣成活的标准为：①肉眼观察成活。②断蒂术后10d，LDF测量皮瓣的瓣周比值应大于58.9%。【参考文献】1孙永华,王春元.含真皮下血管网超薄随意皮瓣的血运研究和临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志，1991，7（1）：8 2宋业光,修志夫,张智勇,等.真皮下血管网薄皮瓣血管构筑变化与成纤维细胞生长因子的关系[J].中华整形烧伤外科杂志,1996,9（12）：5 323325 3 Kenneth RK，Mark K.A perfusion solution containing an antitnrombotic agent and oxgen free radical scaverger has a beneficial effect on postischaemic oedema and skin flap survival[J].Plast Reconster Surg,1996,49(3):424 4 Jokuszies A，Niederbichler A，MeyerMarcotty M，et al.Influence of transendothelial mechanisms on microcirculation:consequences for reperfusion injury after free flap transfer.Previous，current，and future aspects[J].J Reconstr Microsurg,2006，22(7):513518 5顾海峰,张杏梅,刘大雄,等.髓过氧化酶及白细胞膜CD18的变化[J].中国微循环,2001，5（2）：121122。