原发性肝癌的综合治疗—— 附 322 例报道临床医学论文.doc

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原发性肝癌的综合治疗——附322例报道_临床医学论文作者：庄礼钊詹勇强倪勇张敏杰王成友【摘要】目的：探讨原发性肝癌综合治疗的方法，进一步提高肝癌的整体治疗效果。方法：回顾性分析322例肝癌患者的手术切除治疗、非手术治疗及未行治疗的临床资料，并进行生存率、术后复发率比较。结果：①手术切除组1、3、5年术后复发率为32.3%、71.5%、81.5%，围手术期手术死亡率为0.93%。②切除组患者存活1年和3年者为78.5%和56.1%，非切除组42.0%和6.1%，前者显著高于后者（P<0.01）。③未接受任何治疗者均于诊断后1年内死亡，其1年和3年存活率均为0%，均显著低于手术切除组和非手术切除组。结论：综合治疗能有效提高手术安全性和切除率，降低术后肿瘤复发，提高肝癌的整体治疗效果。【关键词】肝癌；肝切除术；综合治疗〔Abstract〕Objective Investigate the methods of comprehensive therapy for primary liver cancer(PLC),to improve the therapeutic efficacy of PLC.Methods A retrospective analysis of 322 patients with PLC who accepted hepatectomy、non-hepatectomy or non-treatment,and compare the survival rates and recurrent rates.Results①Of the resectable group,the overall 1、3、5-year recurrent rates were 32.3%、71.5%、81.5%,respectively;the overall mortality rate after operation was 0.93%.②Of the resectable group,the overall 1、3-year survival rates were 78.5%and 56.1%,that were 42.0%and 6.1%in nonresectable group,the frontal one was evidently higher than the latter(P<0.01).③The patients without any treaments died within 1 year after diagnosis,which 1、3-year survival rates were all 0%.That was evidently lower than resectable group and nonresectable group.Conclusion Comprehensive therapy can effectively improve the security of operation and the resectable rate,reduce the postoperative recurrence of tumor,and improve the whole therapeutic effect of PLC.〔Key Words〕Primary liver cancer;Hepatectomy;Comprehensive therapy原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其早期症状隐匿，确诊时多为中晚期，且80%以上合并肝硬化或慢性肝病，手术切除并非适合所有肝癌患者，即使能切除，术后复发率也高，因而肝癌切除术后远期疗效尚未令人满意。以手术切除为主的综合治疗方法是目前肝癌治疗的根本原则。本研究回顾分析综合治疗肝癌患者322例的临床资料，探讨肝癌的综合治疗效果。现总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料2000年1月至2006年12月间我院共收治原发性肝癌患者322例，其中男性291例，女性31例，男:女约9.4:1，年龄22~72岁，中位年龄42岁，AFP阳性率80.4%（259/322），HBsAg阳性者79.2%（255/322），合并肝硬化者78.3%（252/322），门静脉高压症者2.2%（7/322），合并糖尿病者17例，高血压者32例，20例患者因急性肿瘤破裂出血收治，远处转移者2.2%（7/322）。所有患者均行B超/超声造影+CT或/和MRI检查，其中CT或MRI示肿瘤直径1.2~25 cm，其中小肝癌（≤5 cm）者105例（32.6%），大肝癌（>5 cm）者217例（67.4%）。癌灶数目：单个结节263例，2个结节33例，3个结节以上26例。病理分型：肝细胞癌308例，胆管细胞癌14例。肿瘤局限于肝的一叶或未超过半肝，肝功能Child-Pugh分级为A级或B级经护肝治疗后达到A级，无远处转移及其它脏器的手术禁忌者行手术治疗。手术切除209例，其中小肝癌切除87例，切除率82.8%（87/105），大肝癌切除122例（含>10 cm的巨大肝癌42例），切除率56.2%（122/217），总的切除率64.9%（209/322），小肝癌占手术切除例数中的41.6%（87/209）。围手术期死亡率0.93%（3/322），死亡原因中，1例为术后肝功能衰竭，1例住院期间合并上消化道大出血及1例肿瘤破裂出血行急诊手术，术后多器官功能衰竭。1.2治疗方法共有282例接受了不同程度的治疗，另有40例于临床诊断后拒绝治疗而出院，其中小肝癌3例。1.2.1手术切除手术切除209例，其中不规则性肝叶切除119例，肝左右两叶局部切除5例，肝右后叶切除5例，肝段切除5例，右半肝切除9例，左半肝切除22例，肝左外叶切除42例，半肝以上切除2例。小肝癌者87例。术中常规进行手术野温蒸馏水浸泡，置肝动脉泵者17例，肝动脉+门静脉泵者21例。25例大肝癌甚至巨大肝癌经综合治疗缩小后切除，综合治疗方法为肝动脉栓塞化疗（TACE）20例，TACE+门静脉栓塞化疗5例。22例患者于术后6~18个月后复发，行第2次不规则手术切除，3例于12~21个月后行第3次手术切除。1.2.2非切除手术治疗因合并严重肝硬化，或肿瘤位于肝门区或肝内转移，或肝外有转移已无手术切除指征者83例。其中，行手术探查者42例，术中行瘤体内无水乙醇注射18例，肝固有动脉结扎+肝动脉门静脉双插管化疗（DDS）9例，微波硬化治疗+肝动脉结扎（HAL）者5例，射频治疗+肝动脉栓塞化疗5例，减瘤+肝动脉结扎或栓塞化疗者4例。1.2.3介入治疗DSA引导下经股动脉肝动脉栓塞化疗（TACE）89例，其中64例为手术无法切除者（含22例患者经TACE治疗后肿瘤缩小，进行了二期手术切除），25例术后复发者（其中1例经TACE后行二次手术切除）。选用药物为5-FU 750 mg、丝裂霉素4~6 mg或顺铂20~40 mg等。其中57例为一侧肝动脉选择性TACE，22例为超选择TACE，双侧肝动脉分支栓塞者10例。B超引导下瘤体无水酒精注射（PEIT）32例，其中11例进行了2次以上PEIT治疗，小肝癌3例。B超引导下经皮穿刺射频消融治疗（PRFA）5例，小肝癌2例。1.2.4化学治疗一般情况下我们不建议患者进行全身化疗。术后化疗主要是针对术中经肝动脉和/或门静脉置泵者，共47例，术后经泵注射丝裂霉素2~4 mg×1 d+5-FU 500~750 mg/d×5 d，并经周围静脉注射亚叶酸钙0.1~0.2 g/d×5 d，共2~6个疗程。19例因化疗泵阻塞而改行全身化疗。1.2.5生物免疫治疗及基因治疗32例患者接受了不同程度的生物治疗，包括肌肉注射IL-2，1~5×105 IU/d×10 d，IFN 1×106 IU/d×10 d，或胸腺肽α1（日达仙）1.6 mg/3~4 d。70例患者接受了基因治疗（今又生，P 53）。1.2.6中西医结合治疗采用薏苡仁油（康莱特），香菇菌多糖素注射液等静脉滴注，或根据中医辨证予以中药汤剂，配合化疗同时进行，疗程和化疗一致。1.3随访本组病例随访至2007年5月，共有181例获随访，其中接受治疗者163例，未接受治疗者18例，随访率56.2%，失访率达43.8%，其主要原因为本地人口流动性大。1.4统计学方法率的比较采用检验，P<0.05则认为差异有显著性，数据分析采用SSPS 10.0软件进行。2结果2.1术后肿瘤复发率比较随访181例中切除组130例，非切除组33例，18例未接受任何治疗；切除组中小肝癌60例，大肝癌70例。切除组1、3、5年术后复发率为32.3%（42/130）、71.5%（93/130）、81.5%（106/130）。其中，小肝癌的术后复发率为15.0%（9/60）、23.3%（14/60）、33.3%（20/60），大肝癌的术后复发率为38.6%（27/70）、62.8%（44/70）、85.7%（60/70）。小肝癌术后复发率显著低于大肝癌（=8.965,30.033,37.452；P=0.002,0.000,0.000）。2.2术后生存率比较随访的手术后患者中存活1年和3年者为78.5%（102/130）和56.1%（73/130）。非切除组中患者为42.0%（14/33）和6.1%（2/33）。手术切除组显著高于非手术切除组（=16.677,26.586；P=0.000,0.000）。未接受任何治疗者均于诊断后1年内死亡，生存时间为47~282 d（中位196 d）。其1年和3年存活率均为0%，均显著低于手术切除组和非手术切除组。3讨论3.1以手术切除为主的综合治疗是治疗肝癌的基本原则肝癌的手术切除率低，其远期疗效较其他恶性肿瘤差，但对可切除的肝癌，手术切除依然是肝癌治疗的第一原则。多年来的研究表明，肝癌切除后1、3、5年生存率显著高于非手术治疗者。肝癌外科概念的更新，以及外科手术经验和技巧的积累，是肝癌手术切除率提高的主要原因。对于手术切除的范围，近年来外科学者达成了较为一致的认识，即以不规则性肝叶切除和局部切除代替规则性肝切除，使肝癌切除术更为简单、有效，既可保证肿瘤根治性切除，又能最大限度地保留正常肝组织，对绝大多数伴有肝硬化的肝癌患者来说，既可提高切除率又可增加手术的安全性。而对于肝功能良好，估计切除后残肝代偿好的患者，尤其是小肝癌者，根治性切除还是值得提倡的，但术前要做好充分的准备，术后要进行有力的支持治疗。近年来，肝癌患者行手术切除的比例越来越高，手术死亡率及并发症的发生率亦越来越低。3.2辅助治疗手段能有效提高手术安全性和切除率近年来，随着人们生活水平的提高，以及诊断技术的长足发展，肝癌的早期诊疗水平有了很大提高。术前B超、B超造影显像技术，CT及MRI的应用均有助于肝癌的早期检出；术中B超有助于肿瘤精确定位；微波刀，超声刀和氩气刀等新技术、新设备的应用也有助于手术切除的进行，减少术中出血以及对手术及围手术期处理技术的提高，降低术后并发症的发生。这些因素均间接地提高了手术的安全性，使手术切除的适应证有所拓展。对以前被认为是“不可切除的肝癌”，术前应用TACE，PRFA，PEIT等治疗，有效减少肿瘤的体积，减轻对周围血管的压迫，有时可行二期手术切除。TACE对无法根治性的肝癌如包膜缺乏或侵犯，血管癌栓，子灶有较好的治疗作用。本组资料中有23例患者（含1例术后复发患者）经TACE后肿瘤缩小，顺利进行了二期手术。值得注意的是，对能切除的肝癌，术前进行TACE是不必要的，一方面会延误手术时机，另一方面可能因TACE增加局部粘连而增加手术难度及术后并发症。因此，单独强调二期切除的重要性是不可取的。本组资料中，小肝癌切除率达82.8%，大肝癌切除率56.2%，总的切除率达64.9%；肝癌切除术后1年和3年存活率显著高于非手术治疗组，亦显著高于非治疗组，与文献报道的结果是一致的。3.3肝癌切除术中辅助治疗有助于降低术后肿瘤复发我国肝癌80%以上伴有肝硬化或慢性肝病，扩大范围的肝切除势必导致并发症发生率和死亡率的提高，也极大影响对后续综合治疗的耐受性。目前肝切除的趋势由规则性肝切除逐渐向不规则或局部根治性切除过渡，切除范围逐步缩小。根治性切除要求切至肿瘤边缘3~5 cm，现在的观点认为，仅切除肿瘤边缘0.5~1.0 cm即可，这样势必导致残留癌组织的可能性增加。在手术切除肿瘤后，应用各种方法减少或消除肿瘤的残留，是减少术后肿瘤复发的重要手段。研究表明：术中应用无水酒精切缘注射有助于杀死肿瘤边缘残存的癌组织；创面无水酒精喷洒，高功率超声刀或氩气刀处理，均有助于杀灭创面残留的癌组织；温或热（40~45℃）的无菌蒸馏水术野浸泡，肿瘤创面或腹腔内涂抹化疗药物，亦可以有效减少脱落肿瘤细胞的种植。切除肿瘤后，进行肝动脉结扎、栓塞化疗、留置化疗泵，是有效减少术后复发的方法。对减瘤后不可切除的肿瘤部分，进行无水酒精注射、RFA，微波硬化等，可有效减少肿瘤的残存，达到最大限度减瘤的目的。对术后综合治疗，应采用个体化的原则，如HAL，HAE，TACE与PEI的综合，可在前三者引起的肝癌缺氧性损害的基础上增加后者对肝癌细胞的破坏力；二是避免疗效的拮抗或副作用的叠加，两种以上对肝功能、免疫功能、造血功能均有较严重损伤的治疗在短时间内反复施行则必须高度警惕毒副作用对脏器功能恢复的影响。3.4综合治疗有助于提高肝癌的整体治疗效果现今综合治疗的概念得到了较大扩展，具有两个方面的策略，即外科或非外科的综合治疗。对非手术切除的肝癌患者，合理的综合治疗，可延长患者带瘤生存的时间。本组资料中，我们应用了多种治疗方法，包括全身化疗，DDS，PEIT，PRFA，TACE，免疫治疗，中西医结合治疗及基因治疗等，取得了较好的效果，手术切除后肿瘤复发率显著低于未治疗者，综合治疗后1年和3年存活率亦显著高于未治疗者。对综合治疗的原则及方法，目前尚缺乏统一的治疗模式。TACE与免疫治疗的综合可一方面保证两者的有效性，另一方面可弥补对机体免疫功能的损害；术前TACE与二期手术切除的结合，以及对不可切除的复发肿瘤应用PEIT等等，都是较好的搭配，其方法和时机的选择应根据患者的具体情况而定。【参考文献】〔1〕吴孟超.原发性肝癌外科综合治疗的现状和展望〔J〕.中华外科杂志,2004,42(1):13-15〔2〕杨秉辉.目前肝癌综合治疗模式的选择〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2004,11(5):377-379〔3〕郑树森,吴应盛,梁廷波.原发性肝癌420例综合治疗报告〔J〕.中华普通外科杂志,2003,18(12):709-711〔4〕梁安民,莫钦国,杨南武,等.原发性肝癌的综合治疗——附607例报告〔J〕.癌症,2004,23(2):211-214〔5〕陈汉,吴孟超.原发性肝癌综合治疗的某些观念转变〔J〕.中华肝胆外科杂志,2002,8(7):387-389〔6〕郭盖章,胡宏伟.手术切除+TACE综合治疗肝癌125例报告〔J〕.腹部外科,2003,16(4):222-223〔7〕梁安民.以外科为主综合治疗原发性肝癌〔J〕.广西医学,2004,26(11):1585-1586〔8〕黎乐群.原发性肝癌的规范化综合治疗〔J〕.广西医学,2004,26(9):1241-1243〔9〕陈孝平,裘法祖,吴在德.原发性肝癌要按个体化采用以手术为主的综合治疗〔J〕.中华外科杂志,2003,4(3):161-162。