半夏泻心汤主治证候的文献学研究临床医学论文.doc

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半夏泻心汤主治证候的文献学研究_临床医学论文【摘要】搜集古代医籍中有关半夏泻心汤运用的信息，对文献信息进行必要的规范化处理后，运用计算机统计和归纳分析的方法，探讨半夏泻心汤的主治证候。结果表明，古代运用半夏泻心汤主要涉及湿热、里热、湿痰三证；本方的历代治证在不断变化，或继承或遗弃或拓展，尤以明、清时期的涉证最多，并趋向于湿热及痰热证。结果提示，湿、热、痰是本方治证的主要病机，此有别于目前学界关于该方主治“脾胃不足，寒热互结于心下”的认识；方证具有一定的时间和空间性，应从临床运用的发展中去把握方证及其病机。【关键词】半夏泻心汤；证候；湿热；文献计量学半夏泻心汤源自《伤寒论》少阳病篇，原为太阳病误下后心下痞满证而设立，也是方剂学和解剂中调和胃肠的代表方。我们通过对历代医籍中有关半夏泻心汤运用的系统搜集，在对资料进行必要的规范化处理的基础上，借助计算机分析手段，结合断代比较分析，探讨半夏泻心汤古代运用涉及的证候及病机，以对该方主治的全面认识提供文献学方面的证据。1资料来源1.1文献及信息来源古代文献（公元1912年前）：以《全国中医图书联合目录》伤寒金匮类、方书类、临床类、医案医话类、综合性医著为主要搜索对象，借助中医大型电子丛书《中华医典》查找所需图书（最新版囊括医籍1000余部）。1.2资料信息的选择使用《中华医典》和图书检索功能，以“半夏泻心汤”、“泻心汤”、“泻心法”、“辛开苦降”、“寒热互结”为关键词进行检索，得到最初的资料范围；按下述收录标准，筛选和确定本次研究的原始资料；参考纸质版本，对入选的原始资料进行逐条核实，建立原始资料信息库。2方法2.1信息的规范化处理证候名的标准化：结合信息条文原义，参目前的标准病名（姚乃礼主编《中医证候鉴别诊断学》）进行证候名的归类：（1）少阳证：少阳证、少阳伤寒、少阳之热；（2）寒热错杂痞证：寒热不调、冷热不调、寒多热少、胃寒肠热、寒热互结；（3）阳明证：阳明证、阳明脉不用事、阳明不和、热邪痞结阳明、阳明失降；（4）湿热酿痰证：湿热之气凝聚成痰、湿热酿痰、湿热痰火；（5）湿热证：湿热证、湿多热少、湿热泛滥、湿多成热、酒湿伤中、积饮酿热、湿热成痞、逆上之湿热、湿热郁于心下、湿热作痞、湿热痞结中焦、湿热内结、湿热内着、湿中之热、湿上甚为热化、湿热挟滞、湿热互结、湿热与气互结、无形之热，有形之湿，结而不开、湿热蕴蓄中焦、湿热下注、湿热阻气分、阳明湿热、阳明湿温；（6）火热证：火热证、有火、火邪、风火、太阳膀胱之火、邪热内陷、误下热陷；（7）热结胃肠证：热结胃肠；（8）里热内结证：热邪里结、热邪内结、邪热内结、阳结；（9）阳虚湿困证：阳虚湿困、阳虚挟湿；（10）胃热证：胃热、胃火上冲、胃热失下、酒热伤胃、热而胃口郁滞；（11）肝胃不和证：肝胃不和、肝气犯胃、肝火犯中、土为木侮；（12）热厥证：热厥、厥象；（13）虚实错杂证：虚实错杂；（14）虚实夹杂证：半虚半实、有虚有实、表虚里实；（15）上热下寒证：上热下寒、下寒上热；（16）湿痰证：湿痰、痰湿上逆；（17）凉燥证：凉燥、凉燥犯肺；（18）阳虚证：阳虚、阴盛阳虚；（19）饮停胁下证：饮停胁下、胁下有水气。2.2信息的分析建立总体和断代（汉、晋、隋、唐、宋、元、明、清）的信息频次统计表，分别对每个信息点的历代和断代的频数进行统计处理。对信息查找计数统计形成研究结果。3结果3.1半夏泻心汤古代运用所涉证候见表1。表1古代运用半夏泻心汤所涉证候及其出现次数（略）3.2半夏泻心汤古代运用所涉的证候的历代分布半夏泻心汤在汉代和两晋的运用未涉及具体病证名称。从唐代《外台秘要》开始记载其治疗上焦虚寒证，宋代和元代记载本方治疗阳明证和火热证；明代本方治证增多，涉及阳虚证、寒热错杂证、湿热证、火热证、外热内烦、胃热证；清代治证最为广泛，涉及18种，除唐“上焦虚寒证”和明“外热内寒证”、“外热内烦”证外，之前的诸证均包括其中，并出现湿痰证、虚实夹杂证、少阳证、热结胃肠证、肝胃不和证、虚实夹杂证、寒热错杂证等新的证候名。4讨论4.1古代运用半夏泻心汤所涉证候古代半夏泻心汤运用涉及证候共有21种，其中湿热证是出现频次最高、最多用于治疗的证候。如果合并热结胃肠证、火热证、胃热证、热厥证为里热证，则里热证也是本方主治证候。另外包括湿痰证、气滞痰凝证、胆郁痰扰等证在内的痰湿证也有比较高的运用频次。表明湿热、里热、湿痰三证是古代运用本方的主要证候，提示湿、热、痰是本方治证的主要病机。本次研究中还发现，将本方用于包括寒热互结、寒多热少、冷热不调等在内的“寒热错杂证”和包括暑热伤气在内的“虚实夹杂证”合并为“寒热虚实夹杂”，两者合并后的使用频数并不高，约占整体的13.5%。这与目前学界对于本方证病机认识多倾向于原方所主“少阳病误下”之变证的所谓“脾胃不足，寒热互结于心下”（统编《方剂学》历版教材）的看法显然不太相符。提示，有必要重新审视本方方证的病机。虽然基于原方出处认识方证病机也无可厚非，一方治疗多证也是一个不争的事实，贴近临床运用实际进行方证病机的概括则更为重要。4.2半夏泻心汤运用所涉证候的历代演变从半夏泻心汤治证的历代演变来看，明确的治证记载始自唐代，宋、元较少，最多见于明、清，其中清代是半夏泻心汤运用治证最多的时期，且此期主要涉及火热、湿热及痰热证。导致这种现象的主要原因可能与清代留传下的医籍，特别是医案比较多，中医学发展中对证的认识较病症晚，明清兴起的温病学派对本方的拓展运用等因素有关。从该方历代运用的证候变化来看，自早期的用于寒证或热证，但自明始至清，本方的运用则趋于并定位于湿热、湿热痰、湿痰证。