脑外伤中央沟区损伤的早期诊断和治疗临床医学论文.doc

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脑外伤中央沟区损伤的早期诊断和治疗_临床医学论文【关键词】脑外伤对于脑外伤所致急性高颅压的手术紧迫性已为所有神经外科医生所共识，但对于功能区的损伤给患者带来的残疾同样是需要紧急处理的。回顾分析我科收治的17例中央区损伤的患者，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组17例，男15例，女2例，年龄25～74岁。受伤原因:局部外伤9例，车祸6例，坠落伤2例。1.2临床表现及影像学资料伤后清醒10例，朦胧5例，浅昏迷2例。对侧肢体偏瘫2例，上肢单瘫8例，上肢单轻瘫4例，单下肢瘫3例。CT示:17例患者均有不同程度的中央沟区损伤表现，其中5例轻度颅骨凹陷伴硬膜外薄层血肿，7例脑挫伤伴蛛网膜下腔出血，2例中央沟区硬膜下少量出血，另3例患者中央沟的损伤:小血肿2例，>30ml血肿1例。1.3手术情况17例患者均行中央沟区手术减压并清除血肿，1例合并中央沟区>30ml血肿的患者行中央沟区手术时清除其血肿，对于中央沟的挫伤，如没有活动出血，尽可能少干扰。中央沟区的全部手术操作均在手术显微镜下进行。1.4治疗结果17例患者，术后3周偏瘫均有不同程度的恢复，4例上肢单轻瘫的患者，肌力完全恢复正常;8例上肢单瘫的患者，除1例遗留感觉障碍外，肌力均恢复正常;另3例肌力未完全恢复，分别为3～4级。对侧肢体偏瘫的2例患者，肌力也有不同程度的恢复。2讨论急性颅脑损伤时的挫伤或出血所引起的高颅压是神经外科常见的需紧急处理的疾病，而对于一些所谓非功能区的损伤，一般都以传统的诊断模式即是否形成高颅压作为是否进行紧急处理的指征。而对于仅仅是局部损伤但的确影响机体重要功能，恰恰是神经外科处理的难点。对于中央沟区的损伤所致对侧肢体运动功能障碍，文献报道不多，临床处理的难点主要是以下几点:（1）对于合并同侧其他部位损伤的患者，肢体瘫痪是否由中央沟区损伤所致，即手术时是否要处理中央沟处的损伤;（2）对于诊断明确的患者，是否冒险行该区手术，手术疗效还不很确切。对于未引起继发性脑干损伤的患者，锥体束损伤表现为对侧肢体瘫的患者，首先考虑瘫痪为运动区损伤所致，运动区的影像学表现为确诊之佐证。而影像学表现为单一运动区损伤的患者，结合临床表现，诊断便容易（本组4例）。人体的中央前回和中央旁小叶（4区及6区）控制简单的运动，皮质一定区域支配一定部位的肌肉，有精细的功能定位，而各部位在中央沟区所占的面积依其功能精细与复杂程度成正比，如代表拇指的皮层区面积几乎是大腿区的10倍;这可能是上肢瘫痪较下肢瘫痪在该区发生几率更高的缘故（本组单纯上肢瘫5例）。手术效果评价仍是临床医生关心的焦点，实验证明，全部切除患者的中央前回，对侧半身立即产生软瘫，肌张力下降，深浅反射均消失，此时期短暂，在4～16天后，逐步恢复以致亢进，由于本半球未受损伤的皮层及正常的对侧半球的代偿作用，除手指足趾外，其余运动可逐渐恢复［1］。鉴于此，笔者认为:应积极手术治疗，给功能恢复创造更加有利的条件，本组除1例年老，家属拒绝手术外，余均手术治疗。手术的操作要轻柔，笔者的经验是，剪开硬膜后尽量在显微镜下操作，分开蛛网膜与软膜间的界限，不轻易切除任何接近正常的组织，对于小的出血，首先用止血纱布压迫止血，无效时用小电流电灼。充分冲洗蛛网膜下的出血，为预防颅压波动加重中央沟区的损伤，术后行减张缝合硬膜。对于中央沟区的损伤，只要有肢体的运动或感觉功能的损害又有明确的影像学支持，应视为手术适应证;关于手术时机的掌握，笔者认为，为预防损伤后期水肿及慢性血肿形成加重对中央沟区的继发损害，该类手术应视为急诊之列。手术减压后与其他部位的脑组织的病理过程一样，突然减压后由于局部已栓塞的血管再通，可致继发慢性血肿［2］加重该区功能损伤，所以笔者主张应尽量在显微镜下进行微创和预见性的手术，对于脑创伤区的操作不仅要轻柔而且对其损伤的小血管要彻底追踪到其镜下管壁基本正常为止，同时对于术野的创伤组织要严格区分已失活和处于边缘状态的组织，遵循尽可能保护组织功能的原则，这样手术后便会取得良好的效果。参考文献1张培林.神经解剖学.北京:人民卫生出版社，1987，417.2 Fukamachi A，Kohno K，Nagaseiki Y，et al.The incidence of delayed traumatic intracerebral hematoma with extradural hemorrhage.Trauma，1985，25:145-146.