结直肠镜检致结直肠穿孔3分析临床医学论文.doc

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结直肠镜检致结直肠穿孔3分析_临床医学论文【关键词】直肠1998年至2007年间我院肠镜室行电子结直肠镜检查共5080人次，其中3例造成误伤，并发乙状结直肠穿孔，为了吸取教训，报告如下：1病例报告例1，男，60岁，因腹泻与便秘交替，伴腹部隐痛半年余作结直肠镜检查。术前口服甘露醇500 mL，5%GNS 1000 mL。应用OlympusVI140电子肠镜，采用古典（传统的）二人操作法，当进镜至直肠乙状结直肠交界部15 cm时，术者有突破感，同时患者感腹痛，监视器画面上可见到大网膜的脂肪。立即退镜，30 min后病员下腹疼痛加剧、恶心，下腹及脐周压痛伴反跳痛，立即手术，见穿孔位于腹膜返折，直肠乙状结直肠交界前壁上方。修补肠壁裂洞，因肠道准备干净，未置腹腔引流管，住院15 d伤口一期愈合出院。例2，男，46岁。因反复解黏液便5年，门诊结直肠镜检，术前清洁灌肠2次，第一次进镜检查，见直肠乙状结直肠黏膜充血、水肿，并有多个浅色小溃疡，用活钳夹取少量黏膜送检。后重复进镜检查1次，第二次进镜时患者有一阵腹痛，但检查未见损伤迹象。检查后下腹持续疼痛，X线腹部透视见隔下游离气体，怀疑结直肠穿孔，立即剖腹探查见乙状结直肠下端前壁有一直径0.5 cm裂洞，修剪穿孔边缘，修补裂洞，置肛门导气管。术后伤口感染，II期愈合出院。例3，男，66岁，因便秘腹泻10余年，门诊做电子结直肠镜检，进镜14 cm有阻挡，并有突破感，监视器画面上见肠系膜浆膜层及肠系膜血管等腹腔内容组织，患者诉腹痛剧烈，退镜检查见视野内有较多鲜血，吸干血液，见肠壁有一裂洞，1 h后症状加剧，行剖腹检查，见直肠、乙状结直肠交界处后壁有一直径0.5 cm裂洞，因肠道准备干净，修补裂孔，术后伤口一期愈合出院。2讨论2.1误伤的原因分析及预防诊断性结直肠镜检查的合并症有穿孔、出血、血管—迷走反射、脾损伤、肠炎等，其中最常见的就是穿孔，常常需要外科手术[1]。根据文献数据资料，诊断性结直肠镜并发症的发生率为1/600；息肉切除术时并发症的发生率为1/250；死亡率为1/1700，结直肠镜操作过程中出现的肠穿孔，可能来自结直肠镜对肠壁的机械损伤，气压伤或直接由于治疗所至[2]。非正规操作是本文3例误伤的主要原因。无麻痹下进行操作时在有黏连，或肠管弯曲较多的情况下送气过度，盲目进镜，均有损伤肠壁的可能，本文3例均于直肠乙状结直肠交界处损伤肠壁。患者多有慢性结直肠病变，肠壁的病理改变，如弹性减少、黏膜充血、水肿、脆性增加，以及术前多次灌肠引起的黏膜水肿加重，均使肠壁易受损伤。此外，活检或出血点烧伤，均可能造成肠壁穿通伤，例2由于活检后再次进镜，造成活检部位的张力性撕裂伤穿孔。所以活检后或结直肠黏膜充血水肿，严重的病员不宜反复进镜检查。2.2误伤穿孔的诊断和处理镜检过程中结直肠穿孔伤时，患者多有下腹部剧痛，后腹痛持续，并向满腹弥散，与一般镜检术后的腹部不适迥然不同，因损伤平面多位于腹膜腔内，所以多数在数小时内形成弥漫性腹膜炎。如穿孔很小，可能自行修复或形成盆腔局限性脓肿。如损伤平面位于腹膜返折以下，将形成腹膜外间隙直肠周围脓肿。本文3例均穿孔于腹腔内，形成局限性腹膜炎。结直肠镜检术后出现持续性腹痛伴随现出现腹膜炎的体征，即应考虑肠损伤性穿孔，这种损伤穿孔，多数能被术者发现。术中如果患者腹部难忍，术者有突破感，均应疑为损伤，因肠镜将肠壁穿通而形成的穿孔时，监视器画现上可见到大网膜的脂肪或腹腔脏器以及由于浆膜脂肪的脂肪滴混入而形成异常的动脉出血等征象[3]。对可疑病例，术后要注意密切观察，以免延误诊断。诊断一经确定，应尽早手术处理，因镜检术前清洁肠道，若能及时处理，一般均能一期修补穿孔，预后较好，若延误时间长，裂洞大，腹腔污染严重，宜做结直肠造瘘、穿孔同期或二期修复。因此，在结直肠镜诊疗操作前，坦率地向受检者说明该项操作的并发症发生率，并签署“知情同意书”，则可合理地避免不必要的医疗纠纷。【参考文献】[1]韩英，宇野良治.大肠镜并发症的处置及预后[J].中国医刊，2002,(5):19.[2]Nelson DB，Mc Quaid RP，Bond JH，et al.Procedural success and complications of large scale screening Colonosclpy[J].Gastrointest Endosc,2002,55:307314.[3]项平，保志军.大肠疾病诊断与治疗进展[M].上海:上海科技文献出版社，2005:363368.