大型综合医院开展疑似新型冠状病毒感染患者急诊手术应急管理方法和经验解放军总医院第一医学中心是一所大型综合医院,每天开展常规手术、日间手术300余例。在新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情期间,医院急诊、门诊、发热门诊均开放。对病情急危重症患者给予及时准确的诊疗方法,挽救了患者的生命,提高了生存质量。对于手术室,现阶段做好新冠肺炎及疑似患者急诊手术,同时防止交叉感染已成为当务之急。本文基于医院急诊应急管理及手术室特殊感染手术的防控要求,结合国家卫健委出台的关于新型冠状病毒防控诊治指南规范,提出严密的隔离措施和应急管理策略。从术前、术中、术后等方面规范疑似新冠肺炎患者急诊手术应急管理措施,以保证手术室具有高效的应急能力,降低新型冠状病毒感染率。1、对象与方法1.1对象2020年2月2日-3月10日在医院接受急诊手术的疑似新冠肺炎患者5例,包括肠梗阻2例,气管切开术1例,消化道修补术1例,脑血管造影1例。患者中男4例,女1例,平均年龄57岁。患者均存在不同程度的发热、乏力,通过询问患者及家属流行病病史,患者胸部CT有毛玻璃样改变或有炎性渗出表现,血常规检查结果异常,白细胞计数或中性粒细胞计数升高,存在新型冠状病毒疑似感染,但患者病情急危重,核酸检测也未出结果,发热门诊医生无法排除新型冠状病毒感染,需要立即手术。1.2方法1.2.1术前管理相比传染病医院或者定点收治医院的手术室三区两通道区域划分,大型综合医院的区域划分不明显。因此,对于经呼吸道及接触传播的高传染性新型冠状病毒,为避免与外科手术间所在的住院患者发生交叉感染,安排疑似患者在门诊手术室的固定手术间进行急诊手术。1.2.1.1患者术前管理对于患者前往手术间,运送患者的人员、转运车辆、通道和防护用具实行专门管理,防范不可控因素和接触扩大化。患者由发热门诊医务人员专送,乘坐负压急救车,从发热门诊专用通道到达门诊手术室;患者全程佩戴口罩,衣物尽量在入手术室前脱去,所走通道在患者转运完毕后及时消毒;转运手术患者的负压急救车专车专用,转运车上铺一次性防渗透铺单,用一次性防渗透铺单覆盖全身,避免患者污染床单位。1.2.1.2医务人员术前管理医务人员按照甲级传染病的防控要求,采取三级防护进入手术室,见图1。图1医务人员进入手术室流程图在人员安排方面,为避免人员流动带来交叉感染,明确手术间内外分工,手术间内人员不出手术间,在外人员确保物品和环境管理,精简参加手术人员并减少人员流动。配置人员主要包括:手术间内护士2名、麻醉医生2名,外科医生3名;手术间外护士1名,麻醉医生1名。在台下医护着装方面,按照三级防护标准要求,着一次性工作帽、防护服加一次性隔离衣、医用N95防护口罩外加医用外科口罩、护目镜加防护面屏、双层一次性乳胶手套罩住防护服衣袖、一次性专用靴式鞋套。在台上医护着装方面,着两层手术帽、三层无菌手套、医用N95防护口罩外加医用外科口罩、两副鞋套、一次性专用靴式鞋套、一次性手术衣2件加防护服1件、护目镜加防护面屏。1.2.1.3手术室术前管理区域:明确三通道,两区域。各区域应有明确的标识。清洁区(医护辅助区),包括手术人员更衣室、休息室、餐厅等;半污染区(医护工作区),包括缓冲区、刷手间等;污染区(手术区),包括手术间、患者通道等。各区域的出入口张贴该区域穿或脱防护服的流程图,配置防护物品。手术间:安排有独立通道的负压手术间,术前30min开启净化和负压系统,使手术间处于负压状态(最小静压差绝对值应≥5Pa)。精简手术间内用物,避免不必要的污染。手术床铺单应使用一次性防渗漏铺单。急救车、手术床、电刀、吸引器等手术物品调试待用。手术所需敷料、器械清点完毕。手术间电动自动门改为手动模式。手术间内建议使用电动负压吸引器,且至少配备两套。手术间内还应准备医疗废物专用包装袋、利器盒、标本袋、含氯消毒剂、器械浸泡容器、各类清洁工具、封扎带、标记贴、标记笔等。1.3术中管理1.3.1患者术中管理麻醉:非全麻手术患者术中全程佩戴医用外科口罩。全麻患者应在麻醉面罩与呼回路之间加装呼吸滤器,同时麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸滤器;术后按照国家相关感染管理规范消毒麻醉用品及设备[1]。物品:备齐手术用物,尽量避免手术中开门取物。尽量使用一次性物品,特别是应使用一次性手术铺单及手术衣等。复用物品使用一次性保护套加以保护。如手术特需,手术间外护士传递术中急需物品。1.3.2医务人员术中管理术中一旦发生喷溅污染防护装备、手套破裂等,要及时更换。每次接触患者后应立即进行快速手消毒,做好防护。防护设备会降低医护人员的视、听、触觉,影响操作的精准性,易发生职业暴露,因此,术中手术室护士应注意以下防护措施:①加强与手术医师的沟通,密切配合,稳、准地传递器械,避免血液、体液喷溅造成污染。如果发生污染应及时更换防护用品。②静脉注射和术中抽药、给药等应遵循安全注射的原则,避免发生针刺伤。③手术过程中传递锐器时须采用无触式传递方法,术毕锐器放在利器盒内,避免发生锐器伤。④洗手护士负责监督手术台上人员的防护措施是否到位,包括手套有无破损、手术衣是否污染、防护屏是否移位等。⑤防护眼镜的雾气影响手术中的操作,术前可在护目镜的镜片上涂抹肥皂水、碘伏或防雾剂,以保证术中操作的精准性。⑥建议使用一次性带针线,避免医护人员戴防护眼镜穿针带来的不良影响。⑦手术间和缓冲间的门保持关闭状态,非手术人员不得入内。手术间严格遵守只进不出的原则。1.3.3设备术中管理电刀:使用电外科设备产生的电外科烟雾会形成气溶胶,因此,建议手术使用电外科吸烟装置,减少气溶胶的扩散。吸引器:应使用密闭式负压吸引系统,建议使用电动吸引器,避免使用中心吸引器。手术结束后密闭封存,按感染性医疗废物处理。1.4术后管理1.4.1患者术后管理手术结束后,全麻患者应在原手术间内进行麻醉复苏。从专用通道继续使用术前所用的转运车进行转运。在转运途中,根据病情患者应佩戴一次性医用外科口罩或医用防护口罩。转运结束后做好转运车的终末消毒。1.4.2医护人员术后管理按照三级防护标准脱防护物品,并有两人全程监督,发现污染,随时手消。手术人员脱卸防护装备时动作轻柔,操作幅度小,向污染面翻卷,尽量避免接触污染面[2]。脱卸防护装备的每一步均应进行手消毒,所有防护装备全部脱完后再次手消毒、洗手[3]。1.4.3物品术后管理复用手术物品:脱下的防护面屏、眼罩等直接放入盛有1000~2000mg/L含氯消毒液的容器内浸泡,浸泡消毒30min。器械:应遵循先消毒、后清洗、再灭菌的原则[4]。术后器械置于盛有含氯消毒剂5000~10000mg/L的密闭转运箱内,再放入双层防渗漏收集袋,采用鹅颈结式封口,分层封扎,包外标注“新冠肺炎”标识,并注明开始浸泡时间,浸泡消毒时间应为60min。电话通知消毒供应中心及时收取,进行后续处理。一次性物品:放入双层黄色医疗废物专用包装袋,采用鹅颈结式封口,分层封扎,作为医疗废物集中处置,医疗废物专用包装袋外标注“新冠肺炎”标识。医疗废物:按照感染性医疗废物进行处理[5]。放入双层黄色医疗废物专用包装袋中,采用鹅颈结式封口,分层封扎,如医疗废弃物中包含大量血液、组织液等液体,可额外增加黄色医疗废物专用包装袋层数,防止医疗废物泄露。同时,医疗废物专用包装袋外标签内容除常规信息外还应标注“新冠肺炎”标识。锐器:放入利器盒中,盒外标签内容除常规信息外还应标注“新冠肺炎”标识。利器盒一术一用,术毕将利器盒封闭,出手术间时再增加一层医疗废物专用包装袋,采用鹅颈结式封口,分层封扎,包装袋外标注“新冠肺炎”[6]。半污染区和污染区医疗废物:在离开污染区前应当对医疗废物包装袋表面采用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂喷洒消毒或在其外面加套一层医疗废物专用包装袋,并标注相应信息和标识。1.4.4手术间终末消毒手术间消毒:关闭层流和送风,可使用喷雾消毒器喷洒3%过氧化氢/0.2%过氧乙酸,喷雾用量按10~20ml/m3(1g/m3)计算,手术间至少关闭2h以上再重新开启层流与通风。手术间密闭消毒后进行环境物表的消毒[7]。物表消毒:器械车、仪器设备、操作台等表面,使用有效氯1000~2000mg/L含氯消毒剂擦拭,保持30min后再用清水擦拭。地面:有效氯2000~5000mg/L含氯消毒剂擦拭,保持30min后用清水拖地。空气净化系统:通知技术人员,对负压手术间高效过滤器和回风口过滤器进行更换,擦拭与消毒排风口、回风口与送风口。负压手术间消毒处理完毕后,应与感染管理科联系进行物表和空气采样检测[8]。2、结果5例患者均手术顺利,术前手术用物准备齐全,医护人员隔离防护到位,术中医护配合默契,麻醉管理、手术配合符合规范,术后患者转运及术后环境消毒、器械处理流程流畅,手术管理措施行之有效,患者术后预后良好,安全返回隔离病房。患者均未发生术后感染,也未增加医疗费用。与常规的急诊手术相比,术前准备和术后处理方面耗时平均增加80min,患者出血量没有明显变化。参与手术的医务人员均未发生感染。3、讨论当前新型冠状病毒肺炎疫情蔓延,有部分疑似患者需急诊手术挽救生命。使得与相关手术人员在围术期被感染的风险大大增加,若防护不当,会造成医护人员自身感染。手术室作为医院重点部门,需协同麻醉医师、手术医师做好术前准备与评估、患者隔离性转运、术中管理及术后终末处置工作,同时制定相关防护流程。核查血常规、CT结果并多学科会诊,逐级汇报,严格执行消毒隔离制度,确保患者、家属、医务人员的安全,为规范此类患者急诊手术管理策略。参照传染病医院或者定点收治医院,对手术区域划分三区两通道,可有效避免交叉感染[9]。同时,划分手术间内和手术间外并控制两个区域的人员流动,可以作为三区两通道的有效补充。流程设置不能过于复杂和耗时,应充分保障急诊的及时性,既要保障患者生命安全,还要保护医务人员安全。本文结合国家卫健委出台的关于新型冠状病毒肺炎防控诊治指南规范,分析总结大型综合医院对疑似患者急诊手术的经验,从患者术前、术中、术后的要点,物品与人员的消毒等关键点进行积极探索,建议医务人员急诊手术过程中严格按照流程,采取有效的预防措施,切实做好防控工作[10]。参考文献：[1]郭向阳,米卫东,谭刚,等.麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议(第1版)[J].麻醉安全与质控,2020,4(1):1-4.[2]朱固,李永菊,岳佳.2019新型冠状病毒感染(疑似)肺炎病人手术应急流程的建立[J].全科护理,2020,18(4):425-427.[3]李璐,索继江,高岩,等.新型冠状病毒肺炎疫情稳定阶段大型综合医院病区医院感染管理实践[J/OL].中华医院感染学杂志,2020,30(13):1-5.(2020-03-31)[2020-04-12].[4]林文金,欧阳秋怡,陈小俊,等.新型冠状病毒肺炎疫情期间急诊手术应急护理管理[J].全科护理,2020,18(7):815-817.[5]张耀申,海涌,张强,等.新型冠状病毒肺炎疫情下骨科手术防护策略[J].中国矫形外科杂志,2020,28(4):289-291.[6]陈萍,孙启荻,陈炜,等.新型冠状病毒肺炎专科医院医务人员与患者感染防控对策[J].中华医院感染学杂志,2020,30(10):1490-1493.[7]靳英辉,蔡琳,程顺珍,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)[J].解放军医学杂志,2020,45(1):1-20.[8]周晓平,罗腾达.某三级传染病院医务人员职业暴露调查及防护对策[J].中国感染控制杂志,2012,11(2):143-145.[9]黄晶,崔璨,蔡超,等.医疗机构收治新型冠状病毒肺炎感染防控策略[J].中华医院感染学杂志,2020,30(10):1452-1457.[10]夏娴,李玮,高鸿雁,等.新型冠状病毒肺炎流行期间非定点综合医院工作人员培训的难点及对策[J].中华医院感染学杂志,2020,30(11):1610-1614.赵晶,付婷婷,何丽.大型综合性医院疑似新型冠状病毒感染患者急诊手术的应急管理[J/OL].中华医院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