经皮气管喷射通气临床医学论文.doc

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经皮气管喷射通气_临床医学论文作者：李准民郭曲练彭家宽【关键词】喷射通气环甲膜穿刺经皮气管喷射通气（Percutaneous Transtraˉcheal Jet Ventilation、PTJV）作为一种快速有效的急救措施用于处理面罩不能通气且气管插管困难等紧急情况的重要性已得到了广泛的认同［1～3］。近年来，国外有人采用此通气方法用于喉内窥镜及喉显微手术［4，5］，国内亦有将其用于支撑喉镜下声带手术的报道［6］，优点是可提供非常满意的喉部手术视野，通气亦可保证，但其一些缺点，不容忽视。现就其具体实施方法及相关问题综述如下。1穿刺置管1.1穿刺点的选择环甲膜是PTJV穿刺点的最佳选择，该处解剖标志明确、血管少，发生出血的机会及危险性低，易穿刺成功，但该处有瘢痕或肿瘤时不宜采用。1.2穿刺针管的选择喷射气量的大小与喷射管的内径（ID）密切相关，在一定的驱动压下，内径大则获得的喷射气量亦多，气体交换相对较好［7］。但随着穿刺针管的增大，势必会增加穿刺的难度及损伤。文献报道，12-16gauge针管可获得足够的通气［1～5］。在小儿，针管还可适当减小，在肥胖等病人胸肺顺应性较差时，则应选择内径较大的针管。因而12-16gauge的动静脉套管针被广泛使用，此外，硬膜外穿刺针［6］、三腔中心静脉导管［8］也被用于PTJV。有的学者认为，普通的静脉套管因较短、壁薄、易打折，用于PTJV不甚安全，金属针管却有在病人体动时导致气管壁穿孔的危险［4］。1.3穿刺方法环甲膜穿刺可在全麻诱导后或在局麻（包括气管粘膜表面麻醉）下施行，紧急情况下亦可直接穿刺。为确保穿刺的成功及置管顺利，管刺应位于中线，方向朝足，根据所接注射器回抽空气的有无及顺畅程度来确定针管的位置，置管深度以针（套）管尖端距隆突3～4cm为宜［4，5，7］。Sdrales L等［9］通过对气管模型的穿刺研究发现，与气管长轴成60°的角度穿刺，可基本避免套管置入后打折。2通气机制及参数调节PTJV可通过手控和喷射呼吸机自动两种方式来施行，前者主要在紧急情况下被采用，因没有立即可用的喷射呼吸机准备在旁，通气频率及吸/呼比只能通过一些简单装置手控来粗略调节，氧源为中心供氧或有减压装置的高压储氧罐，这种方式常是作为抢救生命的暂时应急措施，并随后被气管插管或气管切开所代替。后者主要用于喉内窥镜手术等有准备的情况下，呼吸参数通过调节喷射呼吸机来控制。PTJV的供氧气流来源于两部分，喷射氧流和通过文秋里效应产生的卷吸气流［2］。喷射氧流是最重要的一部分，由驱动压及喷射管大小所决定。在50psi（0.345mPa）的驱动压下，经16gauge针管能获得大约500ml/s的气流，即使缺乏卷吸气流此流量也足以满足氧供，这在大量的动物实验、临床研究、病例报告中所验证［1～8］。卷吸气量的多少决定于上呼吸道的开放程度，在喉完全开放的情况下，卷吸气量可达总气量的40%或更多，但有阻塞的情况下，卷吸气量是很有限的，而且，喷射时喷射管尾端形成的负压可引起喉上及喉部结构塌陷而进一步加重阻塞的程度，而接受PTJV的病人往往又存在不同程度的上呼吸道梗阻，因此卷吸气流在PTJV中所起作用是很有限的［2］。在PTJV期间，气体的排出是被动的，有赖于呼吸道的通畅程度，CO 2的排出效率主要决定于通气量的大小和呼气时间。参数的设定没有已知的可靠指标，应结合具体临床情况来调节。提高PaO 2的措施有:适当增加驱动压，增加通气频率，增加吸/呼比。降低PaCO 2的措施有:加大驱动压力，采用较低的频率，减小吸/呼比。调整驱动压来调节通气量是使用PTJV的主要调节方式［10］。一些学者认为，用于成人的驱动压应<50psi（0.345mPa），在小儿则应不超过20psi（0.138mPa）［1］，当有小气道痉挛、胸肺顺应性下降（如肥胖）等情况时，应适当加大驱动压以保证气体交换充分［7，11］。通气频率以60～120次/min为宜，超过这个范围便有CO 2蓄积的可能。吸/呼比一般不应超过1∶1，也不宜小于1:4，吸气时间增加可能加大喷射量，但呼气时间过短更容易使气体滞留，妨碍CO 2的排出［12］。PTJV同其它形式的HFJV（High Frequency Jet Ventilation）一样，克服气道阻力的能力差，当病人气道不畅、胸肺顺应性下降时，即使加大驱动压也不能达到满意的通气量。另外，喷射、卷吸、外溢三种气流同时存在，通气量很难预测，没有直接的监测方法，为其缺点所在［13］。Desruennes E等［7］研究发现:PTJV用于COPD（chronic obstructive pulmonary disease）患者易发生低氧血症;上呼吸道部分阻塞或COPD患者，术前肺通气功能检测FEV 1下降时，高二氧化碳血症的发生率升高;肥胖则是通气不足的危险因素，易同时发生低氧及高二氧化碳血症，PTJV用于这些病人时，应加强监测，合理调节呼吸参数，必要时采用其他通气方法。3通气期间的监测3.1临床观察临床观察是最基本的监测手段。除注意观察皮肤粘膜的颜色外，最重要的是观察胸廓活动。实践提示，如果看不见明显的胸廓活动，意味着通气不足［3］。另外，听诊呼吸音及气体排出的声音也很重要。3.2气道压力的测定在PTJV中，气道压力的测定非常重要，因为一旦排气受阻，便会产生肺内高压，气压伤可能瞬间出现。Bourgain JL等［4］在采用PTJV用于643例喉内窥镜手术期间，直接通过喷射导管在呼吸末测定气道压力，并通过微电脑控制，只有当呼末气压低于4cmH 2 O时，才允许下一次气体的喷入。Dhara SS等［8］认为:采用三腔中心静脉导管作为喷射管，在喷气的同时监测气道压是可行的且能连续进行。3.3指脉搏血氧饱和度指脉搏血氧饱和度仪反应灵敏，与血气分析中SaO 2相关性好，有助于提高PTJV的安全性及参数的合理调节。3.4呼气末CO 2分压（P et CO 2）Bourgain JL等［14］认为:在暂时停止通气时测定经喷射管从气道获得的气体标本的分压，可用来判断PaCO 2的高低。Dhara SS等［8］认为:采用三腔中心静脉导管作为喷射管，可在不停止通气的情况下获取气体标本，对P et CO 2进行连续监测。但有的学者认为:只有在正常血容量和通气频率小于80次/min，才有参考价值，通气频率越高，判断的准确性越差［13］。3.5经皮二氧化碳分压（P tc CO 2）P tc CO 2是将电极直接放置于皮肤上，连续无创测定二氧化碳张力的一项新技术，与PaCO 2有较好的相关性，能反映PaCO 2的变化［15］。3.6血气分析血气分析无疑对指导PTJV有着重要的价值，但其受条件和设备的限制，有创且不能连续进行。4并发症选择性使用PTJV的严重并发症发生率相对较低，主要限于组织气肿。Bourgain JL等［4］报道的643例病例中，气肿仅限于颈部者为8.4%，扩展至面部及胸部者为2%，纵隔气肿为2.5%且均有皮下气肿。PTJV用于处理紧急呼吸问题时的并发症肯定比常规应用时要高，据报道可高达29%，其中皮下气肿为7.1%，纵隔气肿为3.6%，呼气困难为14.3%，穿破动脉为3.6%［2］。目前尚无因PTJV发生病例死亡的报道。组织气肿是使用PTJV时应主要考虑的并发症，其与气压伤及气管粘膜损伤有关。气压伤是气道峰压过高的结果，而后者与喷射气流压力过高或气体排出受阻有关，气管粘膜损伤多由穿刺置管或喷气时导管尖端撞击气管壁而导致，因此气道压力过高和气管粘膜损伤是诱发组织气肿的两大主要原因。单纯的颈部皮下气肿使气体经穿刺部位漏入皮下组织，发生率在穿刺困难者及多次穿刺后而增高。纵隔气肿可能是皮下气肿的直接扩散、气管粘膜损伤或肺泡破裂后高压气体进入纵隔组织的结果［4］。当纵隔气肿进一步发展或肺泡破裂后气体突破胸膜进入胸膜腔时，便会发生较严重的并发症―张力性气胸，如果发现不及时或处理不当就会带来严重的后果。很显然，在上呼吸道存在阻塞的情况下，使用PTJV有一定的危险性，因为气体不能及时从肺内排出，不仅通气无法有效进行，气压伤及组织气肿的发生率亦增高。因此，PTJV其间，除应密切进行气道压力的监测及肺部听诊外，保持气体排出通畅尤其重要。如气体不能经上呼吸道及时排出，需另经环甲膜置入排气针管且口径要足够大（常采用10gauge的针管）。另外，还有一些并发症，如刺入食管、出血、血肿、咯血等，也应重视予以防治。总之，动物实验和临床实践证明，PTJV用于处理紧急的呼吸问题，能快速有效提供暂时的通气氧供，为抢救提供宝贵的时间;选择性地用于喉内窥镜手术或支撑喉镜下声带手术，可提供满意的喉部手术视野，不失为一种较好的选择。但其对呼吸功能的调控不足、可导致一些并发症及监测手段受限而限制了自身的应用范围，在呼吸管理中不能代替常规气管插管或气管切开。参考文献1 Patel RG.Percutaneous Transtracheal JetVentilation，A 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