股骨偏心距与全髋关节置换术后关节功能的临床分析临床医学论文.doc

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股骨偏心距与全髋关节置换术后关节功能的临床分析_临床医学论文作者：曹相勋郝秋彦李爱民【摘要】目的分析重建股骨偏心距与人工全髋关节置换术后关节功能恢复关系。方法选择2005年1月—2007年12月收治的单侧髋关节置换患者56例,随访资料均完整。随访时间16～29个月,平均23.2个月。手术均采用髋关节外侧入路,SLPLUS矩形直柄，术前和术后随访时拍摄双髋正侧位X射线片,测量股骨偏心距、髋外展肌力臂及双下肢长度;记录手术前后髋关节活动度及Harris评分,分析股骨偏心距与其他指标的相关性。结果术后并发症主要有髋关节脱位(1例)、术口感染(1例)、下肢深静脉血栓形成(1例)、遗留关节疼痛(6例)。结论在全髋关节置换术中精确恢复股骨偏心距的长度，可以增加外展肌张力，提高稳定性，加大假体活动范围，减少聚乙烯磨损和无菌性松动，提高假体的使用年限。【关键词】全髋关节置换术;股骨偏心距;软组织平衡【Abstract】Objective Clinical analysis about joint functional recovery after THR,the recovery and recons truction of femoral offset is a main approach for regulating soft tissue balance.Methods 56 patients with unilateral THR from January 2005 to December 2007 were selected with complete followup data.The mean followup was 23.2 months(range,1629 months).Lateral approach was applied in all the procedures with PLUS rectangular straight shank.The femoral offset,the abductor lever arm and the leg length were measured from hip positive and lateral side Xray films before and after operation.The range of motion(ROM)of hip and the Harris scores were recorded.The correlation between femoral offset and other indexes was analyzed.Results The major cause of early complications were dislocation(1 cases)，incisional wound(1 case)，thigh or hip pain(6 cases)，postoperative deep venous thrombois(1 cases).Conclusion In total hip replacement,delicate restoration of the length of femoral offset can reinforce the tension of abductor,enhance the stabiliy,widen the motor range of rosthesis,decreace the worn out of polyethylene and sterile cinch as well as prolong the life span of prosthesis.【Key words】total hip replacement，offset，soft tissue balancing随着全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)的不断成熟及广泛开展，手术的并发症日渐增多。股骨偏心距(femoral offset)对于外展肌力的恢复对关节周围的软组织平衡,防止脱位和半脱位,恢复近似正常的关节功能及维持长期疗效至关重要，笔者对施行的56例单侧THA进行分析报告如下。1资料与方法1.1一般资料对本科2005年1月—2007年12月施行的56例单侧THA置换术患者进行了随访，资料完整,所有患者另一侧均为正常髋关节。男22例,女34例;年龄29～72岁,平均55.3岁。其中15例为股骨颈骨折,22例为晚期股骨头坏死,12例为髋关节发育不良继发骨性关节炎(CroweⅠ、Ⅱ型),7例为原发性骨性关节炎。患者的体重与身高指数(BMI)为17.36～31.14 kg/m2(平均22.06 kg/m2),随访时间21～76个月(平均38.9个月)。术中均使用SLPLUS假体，颈干角为132°，股骨柄、股骨头直径均为28 mm。1.2 X线片拍摄及测量方法术前和术后随访时按标准条件拍摄双髋正侧位X线片,即骨盆正位相上两侧闭孔应对称,并包括两侧股骨的中上1/3。拍摄正位X线片时应使两侧的脚尖相对,双下肢内旋15～20°,将X线球头与放射床的距离定为1 m,以统一X线片的放大率。将术后偏心距与对侧相比较,差别<4 mm的视为偏心距得到了重建。术后门诊随访随访内容包括X线评价和髋关节功能评价。术后3、6、12个月分别复查X线片，然后每年复查1次。X线评价内容包括假体位置(包括前倾角、股骨偏心距等)、假体骨长入情况。2结果本组56例患者,随访时间6个月～3年，平均2年。术前健侧平均股骨偏心距为(37.12±0.78)mm(股骨偏心距20～52 mm)，术后平均股骨偏心距(45.23±0.73)mm(股骨偏心距20～59 mm)，术后随访共有9例发生并发症：其中死亡1例，为术后脑血管意外致死;术后切口感染1例;术后深静脉血栓形成1例;术后髋关节脱位1例;术后遗留髋关节疼痛6例;未出现术后假体松动。把术后股骨偏心距与健侧(非手术侧)相比较，增大的病例有31例，减小的病例有25例。有7例患者未达到要求，有9～15 mm的差值，增大5例，减小2例，Harris评分优良率89.5%。3讨论3.1股骨偏心距重要性在全髋关节置换及翻修术中，软组织平衡不足是导致手术失败的原因，而股骨偏心距的恢复和重建,是调节软组织平衡的主要手段。适宜的股骨偏心距可以使髋关节获得最大的外展功能、最小的关节面间的应力,对股骨柄假体及其与骨交界面间产生最小的轴向力矩和内翻应力[1]。股骨偏心距指股骨头中心到股骨中心纵轴的垂直距离,重力及外展肌张力之间的相互作用，使髋关节作为负重的力学支点，维持着体重和外展肌之间的平衡，在步态周期中维持骨盆的水平。横向偏心距与肢体的长度成正向相关。股骨横向偏心距短缩会导致外展肌肌力下降,术后患者的跛行率增高。偏心距短缩可导致软组织松弛,术后发生关节碰撞综合征以及关节脱位的风险增高。偏心距过大,则增加术后股骨颈假体折断的风险及增加骨水泥型股骨柄假体骨水泥鞘的压应力,使其易松动和下沉[2]。所以适宜的偏心距是THA手术的关键。3.2股骨偏心距临床重建要点3.2.1假体选择：重建偏心距的理想方法是术中选用近似解剖颈干角的股骨柄假体,安放在合适的前倾位置上,通过增加假体颈的长度,重建近似股骨解剖的颈干角和偏心距,并保持下肢的长度。使用颈干角小的股骨柄假体可以使偏心距增大，其理想的效果是:与非手术侧(健侧)对比,手术侧股骨偏心距长度在4 mm之内的则说明得到了重建,这样既可以维持较好的外展力臂和髋关节活动度,又不致过多并发症的出现[3]。3.2.2手术设计：股骨偏心距的重建与假体位置、大小、保留股骨距的长度、选用假体颈的长度、髋臼杯是否中心化有关，其大小的选择需要考虑到多方面的因素，作个体化选择。注意常规的术前估计外，精确的术前预测和术中测量，以及使用有效的假体系统均，为保证术前测量的准确性,摄X线片时也可将一金属测量尺平行股骨置于大转子的外侧皮肤位置,并在X线片上测量其长度,计算出X线片的放大率;应尽可能恢复髋关节的旋转中心,将其内移、下移不仅可以增加髋臼杯与活骨的接触面、延长髋臼杯假体的使用寿命,还可以间接地增加髋外展肌的功效。可以充分地重建偏心距,不必过分地考虑偏心距过大所产生的肢体延长等负面影响。但单纯的髋臼杯内移后可致髋外展肌松弛,更应增加偏心距以维持外展肌的张力。3.2.3偏心距不应过度重建：增加股骨柄假体颈的长度可以使偏心距加大,但同时也增加了肢体的长度,引起双侧肢体不等长。Kleemann等[4]研究分析,发现加长偏心距假体比标准偏心距假体增加股骨近端皮质应变,增加骨水泥壳的应力,偏心距的增加引起了弯矩和扭矩的增加，增加颈长和偏心距使骨水泥骨界面的剪力增加，从而假体松动的机会加大。3.2.4适当保留股骨矩长度：牺牲过多的股骨颈部分则降低了股骨柄假体对抗扭转应力的稳定性，易引起假体的松动，由于股骨颈的截骨面水平决定着股骨柄假体坐入的深度,如截骨面水平较低(靠近股骨小粗隆),需使用加长颈部的股骨头假体才能保持肢体的长度,而过长的头颈部分使其所受的应力增加,可能出现假体的早期劳损，不易使用陶瓷材料的股骨头假体[2]。综上所述，对于髋关节置换术的患者,术中对横向偏心距及下肢长度的调整是每个骨科医师都要面临的问题。术前要细致计划,术中应选用近似解剖颈干角的股骨柄假体,注重重建股骨偏心距,改善髋外展肌的力量,有利于重新获得髋关节的软组织平衡。提高稳定性，加大假体活动范围，减少聚乙烯磨损和无菌性松动，提高假体的使用年限[5～7]。【参考文献】[1]Charles MN,Boume RB,Davey JR,et al.Softtissue balancing of the hip:the role of femoral offset restoration[J].Instr Course Lect,2005,54:131141.[2]Rorabeck CH,Boume RB.The revision hip.Cemented stem revision:Less we forget[J].Orthop aedics,2003,26(9):933934.[3]Rorabeck CH,Bourne BR.Soft tissue balancing of the hip:A concept which has come of age[R].Presented at the 70th annual meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.New Orleans,LA,2003.[4]Kleemann RU,Heller MO,Stoeckle U,et al.THA loading arising from increased femoral anterversion and offset may lead to critical cement stresses[J].J Orthop Res,2003,21(5):767774.[5]Charles MN,Bourne RB,Davey JR,et al.Softtissue balancing of the hip.The role of femoral offset restoration[J].J Bone Joint Surg 2004，86A(5):10781088.[6]Dearmin MG,Schulz KS.The effect of stem length on femoral componect positioning in canine total hip arthroplasty[J].Vet Sury，2004，33(3)：272278.[7]汤宇,孙天胜.股骨偏心距与全髋关节置换术后假体功能及相关生物力学的变化[J].中国临床康复,2006,10(33):133135.