切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折医学论文.doc

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切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折_医学论文【摘要】探讨波及距下关节的跟骨关节内骨折的手术治疗问题。［方法］从2002年3月～2005年11月，对收治的26例31足跟骨关节内骨折患者，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位，解剖型跟骨钛板内固定的方法进行治疗。［结果］全部患者随访13～19个月(平均13.4个月)，23例27足切口Ⅰ期愈合，有3例4足手术后切口皮肤部分感染坏死，经换药或扩创后愈合；3例出现足外侧皮肤麻木。按照孙宏慧等的疗效评定标准，优良率占84％。［结论］对于Sanders分型中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨关节内骨折，采用手术切开复位内固定的方法进行治疗，效果满意，能最大程度地恢复足部功能。【关键词】跟骨骨折骨折内固定术手术治疗跟骨骨折多为关节内的骨折，损伤后在高度、长度及宽度均发生了变化。如何处理好跟骨骨折，降低致残率是创伤骨科的难题之一。本院从2002年3月～2005年11月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位，解剖型跟骨钛板内固定的方法，治疗并随访了26例31足波及距下关节的跟骨关节内骨折，取得了较好的临床疗效。1临床资料1.1一般资料本组26例31足，男21例25足，女5例6足。单侧跟骨骨折21例，双侧5例。左足14例，右足17例。致伤原因中，高空坠落伤19例24足，车祸伤7例7足。受伤至手术时间为3～17 d，平均6.3 d。伴发损伤有：胸腰椎体骨折4例，骨盆髋臼骨折2例，股骨干骨折1例。所有患者术前均行双侧足正侧位，跟骨轴位X线片及跟骨的水平面与冠状面CT扫描检查，骨折按Sanders分型方法［1］进行分型：Ⅱ型11足(Ⅱa 3足，Ⅱb 5足，Ⅱc 3足)，Ⅲ型15足(Ⅲab 5足，Ⅲbc 7足，Ⅲac 3足)，Ⅳ型5足。1.2手术方法手术在止血带下进行。采用跟骨外侧“L”形切口，切开皮肤，保护腓肠神经，用手术刀紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤由下向上剥离，显露跟骨外侧壁。用3枚2.0 mm的克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨尖部，距骨颈外侧壁及骰骨，并向上折弯针尾，使切口皮瓣“不接触”牵开，这样可以较好地维持距下关节的显露。用小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁骨折线内，向外掀开外膨的跟骨外侧壁，撬起塌陷的距下关节面骨折块。当多个关节面骨折块不稳定时，可用细克氏针贯穿临时维持固定；跖屈前足，从跟骨结节部穿入1根克氏针，并向后下方牵拉跟骨后侧骨折块，恢复Bohler氏角，再用双手掌从跟骨内外两侧挤压，纠正跟骨骨折的分离增宽；外侧壁骨折块平整后，放置合适的解剖型钛板，拧入螺钉固定。1.3术后处理术后常规应用抗菌素治疗7～10 d，术后48～72 h后拔除引流条。一般情况下局部不必使用外固定。患肢抬高放置3～5 d，术后24 h后开始足趾被动活动，48 h开始足趾和踝关节的主动活动，并逐渐增加活动量和强度，2周后可拆除缝线，6周后可扶拐免负重行走，约需2～3个月，待骨折愈合后开始完全负重行走。2结果本组随访时间为13～19个月(平均13.4个月)。有3例手术后切口皮缘部分坏死，经清洁换药等局部处理后获得愈合；1例切口坏死感染，经扩创后再次缝合而愈合；3例出现足外侧皮肤麻木的腓肠神经损伤表现，未处理；1例出现腓肠肌腱炎，经理疗结合局部封闭注射后症状缓解；3例后期出现创伤性距下关节炎，2例行跟下关节融合术而症状消失，另1例放弃继续治疗。按照孙宏慧等的疗效评定标准［2］：优：骨折达解剖或近解剖复位，植骨融合，Bohler氏角正常无丢失，恢复正常功能者；良：骨折基本复位，植骨融合，关节面塌陷基本纠正，Bohler氏角部分丢失，遗留轻度僵硬者；差：骨折复位不良，关节面塌陷不能纠正，Bohler氏角不能恢复或丢失，足弓变浅，足跟加宽，行走疼痛跛行者。本组优9例，占29％；良17例，占55％；差5例，占16％。优良率占84％。3讨论跟骨关节内骨折的手术治疗目的是恢复跟骨的高度，长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期活动［3］，以减少创伤性关节炎的发生，并减少跟骨变形带来的一系列并发症。其中，跟骨宽度的矫正与Bohler氏角的矫正同等重要，因为跟骨骨折后致残病人中，很多是由于跟骨宽度未得到矫正而造成的，特别是外踝下方膨出的骨折块，侵及腓骨肌腱造成慢性肌腱炎［4］。3.1手术时机的掌握李山珠［5］等认为跟骨骨折的手术治疗一旦出现严重并发症，往往会带来严重的后果，有的甚至比手术治疗预后更差。故手术前应仔细评估足的软组织情况，术前足跟部皮肤护理直接影响手术及预后。大多数学者认为早期手术不能对骨折移位、软组织情况做出正确判断，手术时机以在伤后7～14 d为佳［6,7］。作者体会，术前行弹力绷带加压包扎患足，抬高患肢，常规应用β七叶皂甙钠或/和20％甘露醇以利肿胀消退。待患足肿胀处皮肤出现皱褶后即可考虑手术。3.3手术复位技巧跟骨关节内骨折的治疗效果取决于后距下关节的解剖复位，Bohler氏角及跟骨的宽度与高度的恢复。术中正确的复位顺序及操作技巧至关重要。（1）掀起跟骨外侧皮质骨骨折块，显露后距下关节进行复位；（2）自跟骨结节处沿跟骨纵轴插入1枚克氏针，并将其从上方向下牵拉，同时跖屈前足，有助于Bohler氏角的恢复；（3）从跟骨两侧挤压增宽的跟骨并进行塑形，使跟骨外侧壁平整。在上述复位步骤完成后，即可在跟骨外侧壁放置解剖型钛板，按照跟骨前部-载距突-跟骨结节3个基本点，拧入螺钉进行可靠固定。3.4手术后切口并发症的预防跟骨周围软组织覆盖较少，手术后软组织并发症是影响疗效的重要原因之一［5］。下列措施，可减少对切口皮瓣血运的破坏，有利于其愈合：（1）避免在局部肿胀未消退时进行手术；（2）选择对皮肤血运损伤较小的外侧“L”形切口；（3）紧贴跟骨外侧壁骨膜下完整剥离皮瓣，尽量不使用电刀；（4）应用克氏针的皮瓣“不接触”方式显露；（5）术后继续控制治疗软组织肿胀；（6）延迟切口拆线时间或分次间断拆线，防止切口裂开。【参考文献】［1］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fratures：results using a prognositc computed tomography scab classification［J］．Clin Orhtop,1993,(290)：87-95．［2］孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2001，8：1232.［3］陈红卫，赵钢生，鲍丰,等.移位跟骨关节内骨折的手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2004,19：59-60.［4］Lim EV，Leung JP．Complications of intraarticular calcaneal fractures［J］.Clin Orthop,2001，391：7-16．［5］李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理［J］．骨与关节损伤杂志，2003，18：243-245.［6］俞光荣，杨炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］．中国矫形外科杂志，2000，7：755-757.［7］高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］．中华骨科杂志，2005，25：41-45.