息宁控释片治疗帕金森病患者症状波动和运动障碍临床分析临床医学论文.doc

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息宁控释片治疗帕金森病患者症状波动和运动障碍临床分析_临床医学论文【摘要】目的探讨息宁控释片（Sinemet-CR）对帕金森病（PD）症状波动、运动障碍的疗效。方法根据用药不同将确诊为PD的63例患者分成息宁控释片组和多巴丝肼组，观察治疗1个月、6个月的效果。结果息宁控释片对PD症状波动和运动障碍特别是剂末现象、剂峰多动、开—关现象有效，总有效率分别为95.24％、100.00％和87.50％，高于多巴丝肼组的37.50％、58.33％和66.67％(P<0.01或0.05)。结论息宁控释片治疗PD伴症状波动、运动障碍有效，但是对晚期PD患者运动障碍无效。【关键词】帕金森病；症状波动；运动障碍；息宁控释片Abstract:Objective To assess the clinical efficacy of Sinemet-CR in treatment of motor fluctuation and dyskinesias induced by Parkinson disease(PD).Methods 63 patients proven with PD were divided into Sinemet-CR group and Madopa group.1-month and 6-month clinical outcomes were observed.Results Sinemet-CR was effective for motor fluctuation and dyskinesias in Parkinson disease,especially at weaning-off phenomena,peak-dose motor and on-off phenomena,the response rates were 95.24%,100.00%and 87.50%,respectively,which were higher than those in the Madopa group,37.50%,58.33%and 66.67%,respectively.There were statistically significant differences(P<0.01 or 0.05).Conclusion Sinemet-CR is effective for PD associated with motor fluctuation and dyskinesias,but it is ineffective for advanced PD associated with dyskinesias.Key words:Parkinson disease;motor fluctuation;dyskinesias;sinemet-CR迄今，左旋多巴（L-Dopa）类药物替代治疗仍是对帕金森病（Parkinson disease,PD）最有效的方法［1］，但是在服用2～5年常出现疗效逐渐减退、症状波动、多动症和精神症状等现象，症状波动和运动障碍包括剂量高峰多动症，剂末现象、开—关现象、晨僵、肌张力障碍、痛性痉挛等。剂量高峰多动症常出现在服药后2～3h后，它可能与用药过大或受体超敏有关；剂末现象是指每次服药一段时间后由于有效药物浓度降低时症状加重，直到下次服药后好转，是可预知的。“开—关现象”是指左旋多巴治疗数年后疗效减退，出现一种运动波动，“开”的时相帕金森症状减轻，“关”的时相症状加重。开关现象有时与药物剂量无关，而且常不能预知［2］。为了解决上述问题，常加服多巴胺受体激动剂，但是多巴胺受体激动剂常有明显胃肠道反应、体位性低血压和精神症状等副作用。我科于2004年1月～2006年1月应用息宁控释片（sinemet-CR）治疗PD患者长期服用多巴丝肼出现的症状波动和运动障碍，现报道如下：1对象和方法1.1研究对象我院确诊为PD并纳入分析的病例共63例，其中男48例，女15例。年龄40～82岁，平均63.5岁，病程2～18年，平均8.5年。Hoehn-Yahr分期：Ⅱ期39例，Ⅲ期13例，Ⅳ期和Ⅴ期11例。起始治疗药物为多巴丝肼，疗程超过2年，出现症状波动和运动障碍，均行头颅CT检查和（或）MRI检查排除脑血管意外，入选病例符合下列标准：①缓慢起病；②具有静止性震颤、强直、运动减少3项中至少2项；③左旋多巴治疗有效，应用多年后出现症状波动和运动障碍；④尽量排除其他具有PD症状的帕金森综合征和帕金森叠加综合征。根据用药不同分为息宁控释片组和多巴丝肼组。两组男女构成、年龄、病程、Hoehn-Yahr分期比较差异均无显著性，具有可比性，见表1。表1两组患者临床资料比较（略）1.2方法所有入选患者进行6个月的观察治疗，其中又分两期，前2个月称为剂量调整期，后4个月为双盲期。前2个月两组均服用息宁控释片和多巴丝肼普通片。前１个月调整多巴丝肼到有效剂量，然后在第２个月用同样方法将息宁控释片调整到最有效的剂量。剂量调整结束后就进入双盲治疗期共4个月。双盲治疗期息宁控释片组服用息宁控释片和多巴丝肼安慰剂，而多巴丝肼组服用多巴丝肼普通片和息宁控释片安慰剂。在整个剂量调整和治疗过程中进行详细的病史询问、神经系统检查、各种化验检查，观察治疗效果和副作用及注明停药原因等。对患者已经服用的非左旋多巴类的抗震颤药物维持剂量。所用息宁控释片剂量为50/200，多巴丝肼普通片为25/100和50/200。２结果2.1症状波动发生率及类型63例患者中共产生症状波动36例，症状分别为剂末现象、开—关现象和剂峰多动等。息宁控释片组对剂末现象、剂峰多动症、和开—关现象的总有效率分别为95.24％、100.00%和87.50％，高于多巴丝肼组的37.50％、58.33％和66.67％（P分别为0.0002、0.003、0.02，P<0.01或0.05）。两组晨僵总有效率分别为68.18％和66.67％，差异无显著性（P=0.92，P>0.05），见表2。表2两组对剂末现象、剂峰多动、开—关现象、晨僵疗效比较（略）2.2运动障碍发生率及类型63例患者中，共产生运动障碍11例（17.46％），息宁控释片组5例，多巴丝肼组6例，主要类型为肌张力障碍。其中10例（15.87％）中有8例（12.70％）为关期肌张力障碍；2例（3.17％）单相（剂峰）肌张力障碍；多发生在夜间或晨起，位于小腿、足部和面部。1例（1.59％）为双相肌张力障碍。息宁控释片组2例在服用该药后症状缓解，有效率为33.33％。多巴丝肼组在减少剂量后有2例稍微缓解，有效率为40.00％。继续服用多巴胺剂运动障碍缓解无明显变化。2.3诱发症状波动和运动障碍的有关因素63例患者症状波动和运动障碍与病程、治疗时间、Hoehn-Yahr分期、多巴胺剂量的关系，见表3。表3 63例患者症状波动和运动障碍的有关因素（略）3讨论息宁控释片药代动力学研究阐明其优点是避免出现峰值和低谷，在治疗窗内维持的时间延长，这样可以避免因峰值出现多动症和低谷时的少动。由于这种优点，息宁控释片可用来治疗因长期服用左旋多巴而出现的症状波动，如开—关现象、剂末现象、剂峰多动和晨僵等。息宁控释片组对剂末现象、剂峰多动、和开—关现象总有效率分别为95.24％、100.00％和87.50％，高于多巴丝肼组的37.50％、58.33％和66.67％(P<0.01或0.05)。晨僵在两组中差异无显著性，总有效率分别为68.18％和66.67％。因息宁控释片药物释放缓慢、生物利用率低，有部分患者早晨服用后感晨僵加重，而且持续时间延长，早晨加服多巴丝肼能较快地改善患者的症状。本组63例患者出现运动障碍11例，发生率为17.46％；症状波动36例，发生率为57.14％，与国外报道有一定差别。Schrag等［3］报道在以社区为基础的调查中发现，87例接受左旋多巴治疗的患者，运动障碍和症状波动发生率分别为28％、40％。Ahlskog［4］研究发现经过左旋多巴治疗4～6年，症状波动发生率约为40％，运动障碍略低于40％。本组研究治疗时间<5年症状波动发生率为38.89％，与该结果相符合，运动障碍发生率为8.33％，低于该结果。国内刘春风［5］认为随着治疗时间的延长，运动综合征的发生率显著提高，与病程、治疗时间有密切关系。吴南等［6］综述左旋多巴诱发的运动障碍与下列因素有关：①多巴胺能神经活动相对过高，可能存在两种多巴胺系统，一种负责运动功能，另一种负责运动障碍。进一步研究基底核中调制突触传递的机制病变，可能对如何治疗运动障碍有新的启发。②内源性鸦片样肽水平过高，传导紊乱导致了基底核、额叶的活动过度。③皮质纹状体可塑性改变。这些变化是否参与治疗的副作用，是否会引起运动障碍，尚无定论。应用息宁控释片长效制剂或连续给予短效制剂（左旋多巴）可治疗运动障碍，即便发生症状也极为轻微，但是效果不太稳定。Stefani等［7］认为，间接途径给药缺乏明确证据。总之，息宁控释片比多巴丝肼普通片在治疗PD症状波动效果有优越性，在治疗运动障碍效果不太稳定，尤其在病程后期出现全身肌张力增高时无效。【参考文献】［1］王新德.论帕金森病的药物治疗问题［J］.中华神经科杂志，1997，30（4）：197-198.［2］邢诒刚，陶恩祥.现代神经病治疗学［M］.广州：广东高等教育出版社，2000：254-255.［3］Schrag A,Jahanshahi M,Quinn N.Dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson’s disease.A community-based study［J］.Brain,2000,123(Pt 11):2297-2305.［4］Ahlskog JE,Muenter MD.Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature［J］.Mov Disord,2001,16(3):448-458.［5］刘春风，尹伟华，罗蔚峰，等.帕金森病患者运动障碍和症状波动的影响因素［J］.中华神经科杂志，2003，36（6）：411-413.［6］吴南，冯华，徐伟，等.帕金森病左旋多巴诱发的运动障碍［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2003，16（3）：184-186.［7］Stefani A,Bassi A,Mazzone P,et al.Subdyskinetia apomombine responases in globus pallidus and subthalamus of Parkinsonian patients:lack of clear evidence for the indirect pathway［J］.Clin Neurophysiol,2002，113(1):91.