急性白血病辨证按病分型之我见医学论文.doc

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急性白血病辨证按病分型之我见_医学论文【摘要】指出目前中医对急性白血病（AL）的辨证按病分型不符合中医辨证的思维原则，有悖于辨证论治的精神实质，难以体现中医辨证的精髓，因而难以客观全面地反映AL病人的病情。提出应用证素辨证的理念，在规范收集病人临床资料的基础上，以基本的病性、病位等要素来刻画病情特点，真正运用辨证思维来分析病人的病情。如此可避免临床辨证上普遍存在的主观随意性，真实反映临床病人病证多有兼夹错杂的情况。【关键词】急性白血病；辨证；按病分型；证素辨证急性白血病（AL）是一种较常见的造血系统恶性肿瘤，未经治疗的急性白血病患者平均生存期仅3月。近年来AL治疗有显著进展，化疗使成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达60％～85％和72％～77％；五年生存率分别达到30％～40％[1]。许多临床研究表明，中医药配合化疗治疗AL疗效明显高于单用化疗，在增效减毒、改善临床症状、减少病痛、提高化疗耐受性等方面有明显效果。1AL的常见按病分型目前对AL的辨证，大多数文献报道采取按病分型的方法将本病分为若干型，分型多样，各有不同。有的即使分型数相同，具体的证型也有所差别。有分3型者：如分为热毒炽盛型、气阴两虚型、气血两虚型者[2-4]；也有分为热毒炽盛型、气阴两虚型、脾肾两虚型3型者[5]；还有分为热毒炽盛型、气血双亏型、热毒血瘀型3型[6]。有的则把热毒炽盛气血两燔或热入营血迫血妄行者称温热型，气滞血瘀或痰瘀互结积而成块者称淤阻型，正气不足或气阴两虚或气血双亏者称正虚型[7]。有分4型者：有的分为热毒炽盛型、气阴两虚型、气血双亏型、痰瘀互结型[8]；有的分为气阴两虚型、气血双亏型、热毒炽盛型、脾肾两虚型4型[9-10]；有的分为热毒炽盛、毒盛伤血、气阴两虚、脾肾阳虚4型[11]。有分5型者：有的分为气血两虚型、气阴两虚型、温毒瘀血型、痰核瘰疬型、癥瘕瘀血型[12]；有的分为气虚血亏、肝肾阴虚、热毒炽盛、气血两燔、癥瘕痰核5个证型[13-14]。有分8型者：有的为热毒炽盛型、热毒血瘀型、痰瘀互结型、痰热症瘕型、热入营血型、气阴两虚型、气血双亏型、脾肾两虚型等[15]；有的分为气阴两虚型、气血双亏型、热毒炽盛型、痰毒内瘀型、肝肾阴虚型、痰火郁结型、积聚虚损型、痰瘀湿热型[16]。正是因为AL病情复杂，不同患者、不同发病阶段等诸多因素导致了其临床表现不同，这可能是分型众多的原因。2AL的常见临床表现从AL的发病过程来看，儿童和青年起病多急骤，有高热、进行性贫血和严重的出血倾向；部分成人和老年人可缓慢起病，常因低热、乏力、面色苍白、活动后气急、牙龈肿胀、皮肤紫癜和月经过多而就诊[1]。由于本病起病缓急不同，加上“新病多实，久病多虚”的传统观点，所以有“急性白血病总体病性为虚，而在疾病发生与发展过程中可出现毒邪集聚，血瘀阻滞等一系列实证”[17]的认识，其病性涉及实热、血热、气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等。在AL早期临床表现方面，半数的病人以发热为早期表现，以出血为早期表现者近40％，其出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。半数病人在就诊时已有重度贫血。病人常有胸骨下端局部压痛，关节、骨骼疼痛，轻到中度的淋巴结肿大、肝脾肿大等白细胞增多症候群。其病性多涉及实热、血热、血虚、血瘀、痰阻等。在AL的治疗过程中，化疗药物在有效杀伤、抑制白血病细胞时，除了控制、缓解原有症状，也带来了不可忽视的毒副作用，如恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻、腹胀和较严重的营养不良以及发热、过敏、流感样症状、骨髓抑制等。不同类型的化疗药物还会导致脱发、闭经、皮疹、皮肤色素沉着、皮肤/口唇干燥、肝肾功能损害、心脏毒性、神经毒性症状中的某些症状出现。强烈的联合化疗后骨髓抑制引起长时间的粒细胞缺乏、细胞和体液免疫功能损伤，容易导致严重的感染发热、血小板减少、贫血等。因此，化疗中所涉及的中医病理变化更为复杂，有实热、血热、血虚、阴虚、阳虚、气虚、气滞、气逆、血瘀、痰、饮、水、湿、亡阴、亡阳等多种病性，病位也有脾、胃、肝、肾、大肠、口唇、咽喉、筋骨、肌肤、胸膈等诸多不同。3AL的按病分型分析按病分型是将某一种疾病分为若干种主要证型进行辨证论治的方法，对于某些病情简单的常见病来说，其临床症状较为常见、典型，病情变化较少，按病分型时可显得层次分明、条理清晰，对初学中医者来说易学易记、容易上手。再者，在调查研究或试验研究的过程中，需要确立可供比较的组别以供对照。而按病分型则为对照的原则提供了支持，对临床诊疗与科研的规范化有着积极作用。从这些角度来讲，按病分型对中医临床与科研具有一定的指导意义。但是，目前的AL按病分型大多过于重视共性，忽略了个体的差异，无视整个病程中不同时期病情的不同，往往难以客观反映复杂的病理变化。对于病变复杂的AL，其多变的临床情况更不是几个固定的证型就能概括的。从AL的常见临床表现可看出其病情复杂。急者多表现为实热、血热、血瘀等实证，而缓者多表现为气虚、血虚、阴虚等虚证，少数缓者还可表现出虚实夹杂、寒热错杂。化疗时与化疗前、化疗后各有差异。化疗时可出现原有症状改善，而新出现脾胃、肌肤诸证，虚损症状或可出现，而骨髓抑制期则必然以虚损为主，如气虚、血虚、阴虚、阳虚，而后因虚致实，出现实热、血热、瘀血，终成诸证的兼夹与错杂。此外，不同化疗方案的效果与毒副作用常使病人的临床表现不尽相同。即使治疗方案相同，体质与禀赋的不同往往又导致病人出现不同的临床反应，表现出各不相同的临床症状。即使是缓解期的病人，往往也有气虚、阴虚、夹湿等不同，而且有的病人则可无任何临床症状与体征异常，出现无证可辨的情况。还有些病人病情复杂，除AL之外往往还同时患有糖尿病、高血压等其他疾病，出现多种临床证候兼夹、错杂。各教材与报道多未阐明这类病人是如何具体按病分型的。在临床实际中，对AL的按病分型大多是提出几个常见证型,然后从中挑选、对号入座，而不是根据病人的症状等临床表现而辨别证候的本质。这种按病套证的方法过于僵化,并不符合中医“在中医理论的指导下，对病人的各种临床资料进行综合分析，从而判断疾病当前的病位与病性等病理本质”的思维原理,违反了辨证的思维原则，难以体现中医辨证的精髓，因而难以客观全面地反映AL病人的病情。4结论任何疾病都有一定的发病规律及病情演变的大致轮廓，中医对AL的辨证认识也应该反映其发病规律及病情演变的大致轮廓。从这个意义上来讲，按病分型难以完成中医客观认识AL的任务，将AL按化疗进行分期的分期辨证[18]较之按病分型更能反映AL特点，但究其实质，分期辨证不过是较为详细的按病分型，仍难以摆脱按病分型固有的缺陷。因此，中医要描绘AL病情演变的大致轮廓、具体反映每个病人的病情，需要应用证素辨证的理念，在规范收集病人临床资料的基础上，以基本的病性要素、病位等要素来刻画病情特点，真正地运用辨证思维来分析病人属何证。应用这种方法可以避免临床辨证上普遍存在的主观随意性，真实反映临床病人病证多有兼夹错杂的情况。应用证素辨证的方法，借助流行病学的手段，通过大样本的临床调查分析，不难发现各时期、各类AL病人的证素分布规律、证的特点，进而可提高AL的临床诊疗效果，为中医、中西医结合诊治AL的规范化提供有力支持。【参考文献】[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：751.[2]李琰.中西医结合治疗急性白血病110例临床分析[J].山东中医学院学报,1985,9(4):1.[3]满新英.244例白血病的临床与巨核细胞[J].山东中医学院学报,1994,18(4):244-245.[4]郑秀春,邬伟秀.中西医结合治疗白血病的临床研究[J].实用中西医结合杂志,1995,8(3):132.[5]肖倩.中药配合化疗药物治疗急性白血病38例疗效观察[J].中医杂志,1998,39(5):283-284.[6]杨文华,高宏,汤毅，等.中西医结合治疗急性白血病80例[J].中国中医药杂志,2004，(12)：542.[7]马明.白血病骨髓细胞学检查与中医辨证关系的研究[J].四川中医，1997，15（8）：4－5.[8]唐由君.中医药治疗急性白血病的现状与展望[J].山东中医药大学学报，1997，21（4）：311－314.[9]牛红梅，刘翠娥，王海颖，等.中西医结合治疗急性白血病存活十年以上5例[J].辽宁中医杂志，1998，25（10）：477－478.[10]曹芳，李彦，贾斌.唐由君治疗急性白血病的经验[J].国医论坛，2001，16（2）：11－12.[11]赵为农，张振中.中医治疗急性白血病体会[J].河南中医，2007，27（4）：75－76.[12]苏伟，李伟，梁冰.急性白血病中医证候分型与P170表达及临床疗效关系的研究[J].北京中医药大学学报，2001，24（2）：55－57.[13]刘锋，麻柔．中西医临床血液病学[M]．北京：中国中医药出版社，1998：229-252.[14]李凤珍，陈永红，王小平,等.保元抗白方加化疗治疗急性白血病33例临床观察[J].四川中医，2005，23（l）：40－41.[15]陈诗慧,陈志雄.中西医结合治疗急性白血病研究评析[J].实用中医内科杂志，2002，16（2）：54－55.[16]黄衍强.白血病中医治验实录[M].北京：人民军医出版社，2007：7.[17]黄振翘、梁冰、陈信义，等.实用中医血液病学[M].上海：上海科学技术出版社，2005：392.[18]陈志雄.急性白血病的分期辨证治疗[J].中国医药学报，1999，14（5）：44－45.