脊柱骨巨细胞瘤的综合治疗临床医学论文.doc

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脊柱骨巨细胞瘤的综合治疗_临床医学论文【摘要】脊柱骨巨细胞瘤是一种原发于脊柱的良性肿瘤，血运丰富，侵袭性生长，易复发，并可发生肺转移，因此治疗难度大。文中综述了各种治疗方法及其效果，包括外科治疗、放射治疗、动脉栓塞治疗及其发生肺转移时的治疗方法。结果显示：目前，对于脊柱骨巨细胞瘤，最有效的治疗方法是广泛或边界的整块切除，如果不能达到边界切除，则应辅助放射治疗，消灭可能残留的肿瘤细胞，巨大的骶骨骨巨细胞瘤可采用连续动脉内栓塞治疗。对于发生肺转移的脊柱骨巨细胞瘤，可以通过肺叶切除和(或)采用化疗来控制。【关键词】脊柱肿瘤;骨巨细胞瘤;综合治疗Abstract:Spinal giant cell tumor of bone(GCTB)is a kind of primary benign bone tumors in the spine.It is rich in blood supply,aggressive,and easily recurring and lung metastasizing.So the benign GCTBs of the spine remains a challenge to treat.This article reviews the therapeutic methods in spinal GCTBs,including surgery,radiation therapy,arterial embolization.The treatment for the tumor with lung metastasis is also covered in this review.It is established that En bloc resection with wide margins is the most effective method to spinal GCTBs.To eliminate the residual tumor cells,adjuvant radiation should be done when complete resection is not available.Arterial embolization can be used to treat the huge sacral GCTBs.For those with lung metatasis,they can be controlled by lobectomy and/or chemotherapy.Key words：spinal fumor;giant celltumos of bone;combined treotment骨巨细胞瘤(giant cell tumors of bone，GCTB)是一种原发的良性肿瘤，具有侵袭性生长及容易局部复发的特性，可发生肺转移及恶变，主要在膝关节周围及长管状骨的干骺端发病，脊柱发病率较低。黄承达等于1990年对38 955例骨肿瘤统计，GCTB占原发性骨肿瘤的第2位(18.4%)，其中脊柱GCTB占全部GCTB的6.2%。与四肢GCTB相比，脊柱GCTB因有局部解剖复杂，不易彻底切除。化学或物理(氯化锌、无水酒精、冰冻等)的辅助治疗方法具有无法实施的特点，因此脊柱GCTB的治疗比较困难，主要有手术、放疗及连续动脉内栓塞治疗等方法。近年来不断更新的手术方法及固定器械对大多数胸、腰椎GCBT可以做到广泛或边界切除，使其局部复发率控制在理想的范围内。如：Tomita K[1]的全椎体整块切除术(total en bloc spondylectomy，TES)及Boriani S在1997年提出的楔形椎体切除术，之后又有许多学者又对上述方法进行了补充、改进[2、3]，但仍有某些特殊部位(颈椎横突、骶骨等)的GCTB广泛或边界切除存在难度。放疗可以单独使用，也可做为那些无法切除或不能完全切除病例的辅助治疗，但目前放疗的应用仍存在很多争议，因为放疗可以诱发GCTB的肉瘤变。本文就近几年关于脊柱GCTB的治疗方法综述。1手术治疗目前，脊柱肿瘤的手术方法主要有：①瘤体内刮除;②整块切除(囊内、边界、广泛);③彻底切除;④椎管减压或病理骨折重建稳定：实施这种手术时，肿瘤控制并非主要目的，旨在改善神经功能及减轻患者症状。郭卫[4]对17例脊柱GCTB进行分块切除(囊内)，经随访，8例(47%)复发。Talac R[5]对脊柱恶性肿瘤手术边缘与复发率的关系进行分析，经整块切除12例患者中，病理确实只有3例边缘有污染(25%)，而经过病灶内切除的18例患者中，有15例边缘污染(83%)，经整块切除且边缘无污染的9例中只有1例复发，而内部刮除边缘无污染的3例中就有1例复发，边缘无污染的12例患者中只有2例(16.7%)复发，而边缘污染的18例患者中有10例(55.6%)复发。因此，广泛或边界的整块切除肿瘤是最有效的降低肿瘤局部复发率的方法。1.1近年来随着手术方法的不断改进，对大多数胸、腰椎GCBT可以做到广泛或边界的整块切除。1.1.1 Hart RA，Boriani S等于1997年提出了WBB分期及手术方法：按照X线片、CT、MRI影像，把椎体水平断面分为12个放射状的区域，依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为1～12区;同时在水平断面上由外层向内层分为A，B，C，D，E 5层，A层为骨外软组织，B层为骨浅层，C层为骨深层，D层为硬膜外层，E层为硬膜内层;另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。据此，确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案。①当肿瘤位于椎体的4～8区或5～9区，至少1侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术;②当肿瘤位于3～5区或8～10区(以椎弓根为中心)时，行矢状扇形切除术;③肿瘤位于10～3区时，采用后弓切除。上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨。阮狄克[6]采用上述方法对7例脊柱GCTB进行手术治疗，2例术后复发。1.1.2 Tomita K[1]设计了另一种手术方法，即全椎体整块切除术(total en bloc spondylectomy，TES)，为此将脊柱肿瘤分为七型：1～3型属间室内，4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤3～5型的切除，1、2、6型为相对适应证。手术步骤大致为：后路充分显露受累阶段及其上、下3个阶段，用特制的不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断，整块去除椎板，然后前方结扎节段动脉，游离硬脊膜，整块去除椎体，后方固定加前方融合。根据病变节段及类型可采用不同手术方法：①L4以上椎体可行单纯后路切口，适用于大部分1～4型肿瘤及部分5、6型肿瘤;②当5、6型肿瘤侵犯到较大血管及节段性动脉时，先通过一个传统的前方入路进行椎体前分离，然后再由后路行TES手术;③当肿瘤位于L4、L5时，因为髂骨翼及腰骶丛神经的影响，致手术难度加大，固应先行后路椎板切除，并重建后，再由前路行椎体切除，植骨融合或椎体置换固定。为降低手术风险及减少术后并发症，术前对包括病椎在内的以及上、下各一个椎体的滋养动脉进行栓塞，术中证实出血量明显减少，且没有出现脊髓功能的改变;用蒸馏水浸泡伤口2.5 min，之后用高浓度的顺铂(0.5 mg/m1)冲洗伤口2.5 min，可杀死残留的肿瘤细胞;采用后路椎弓根钉(8枚)固定+前柱钛网内植骨融合，压缩脊柱1/3椎体厚度，可提高钛网的稳定性，并增加脊髓局部血流量，改善脊髓功能。作者于1989～2003对4例脊柱GCTB行TES后，无1例复发。1.1.3肿瘤侵犯椎弓根时，通过上述Tomita的TES方法不可能做到广泛或边界的整块切除肿瘤。Krepler P[2]报道，对于那些侵犯了一侧椎弓根，但至少有一半的椎板(刚好容纳脊髓通过)未受累时，则可以通过后方入路，用T-saw先将健康椎板切除，充分剥离病椎，包括椎管内脊髓的剥离，将其旋转，让脊髓从空缺处脱出，将病椎整块切除，之后常规后路重建及前方置钛网植骨。该方法相对于那些侵犯了一侧椎弓根，但仍有一半的椎板未受累的肿瘤时，可行广泛的整块切除。术者对7例符合上述情况的患者进行了该手术，术后病检5例达到广泛切除，2例边界切除。如果肿瘤侵犯到椎管内时，术者建议将相应硬膜一并切除，并用人工硬膜修复缺损处，但手术难度加大，患者术后易出现脑脊液漏及伤口感染等开发症。Hasegawa K[3]在此基础上提出了一种更积极的方法，当肿瘤侵犯椎管时，可用精细的器械将硬膜浅层做为屏障连同肿瘤组织从脊髓剥离，将病变整块切除，如果操作中不慎硬膜全层破裂，可局部用人工生物纤维膜修补。术者对3例脊柱GCTB(2例Tomita-6型，1例Tomita-4型)进行手术，均无局部复发，术后经病理检查证实2例边缘无污染。1.2颈椎GCTB因局部存在的椎动脉、脊髓、支配上肢的神经根不易整块切除，多数都是通过病灶内刮除的方法。Junming M[7]报道了21例行手术并得到随访的颈椎GCTB患者，除1例单纯椎板肿瘤行整块切除外，其余均通过瘤体内行全椎或半椎体切除，18例联合术后放疗，结果6例(28.5%)局部复发。Hunter CL[8]报道了2例颈椎GCTB，同样使用病灶内切除方法，1例局部复发。如果椎动脉可以结扎，则有可能对颈椎GCTB行整块切除术。Hoshino Y于1996年对15例侵犯椎动脉的颈椎肿瘤患者进行单侧椎动脉结扎后，分析其脑干、小脑及脊髓的信号认为：颈椎肿瘤中，如果受累的椎动脉直径小于健侧，结扎该血管是安全的。Gille O[9]术前通过试验确定可以对患者椎动脉结扎，成功地为1例C6的复发GCTB(该患者复发前已经结扎了1侧的椎动脉)做了C5～7全椎体整块切除术，经过2年随访，局部未发现复发迹象，患者健康状况良好。1.3骶骨GCTB一般瘤体较大，手术治疗时术中出血多，广泛或边界整块切除肿瘤需牺牲单侧或双侧骶神经，出现大小便、性功能障碍及丧失行走能力，且术后易出现伤口感染等并发症，因此，目前在治疗骶骨GCTB的方法选择上仍存在很多争论[10]。Leggon RE[11]对近50年来有关骶骨GCTB的文献进行回顾性研究发现：以往治疗骶骨GCTB主要以病灶内刮除、联合放疗或单独使用放疗的方法为主，局部复发率高达48%(80/167)，各治疗方法之间无明显差异，只有8例行骶骨广泛切除的病例无1例复发，总体疾病相关死亡39例(23%)。Ozaki T[12]认为骶骨GCTB应采用局部刮除联合骨水泥填充、液氮冰冻及无水酒精等辅助治疗，可取得满意的效果。Hosalkar HS[13]认为连续动脉栓塞是治疗骶骨GCTB非常有效的方法。Leggon RE[11]认为低位以及局部复发的骶骨GCTB须行广泛切除治疗，而对于高位骶骨GCTB的治疗，必须权衡两个因素，即：相对保守的单纯肿瘤刮除，或联合其它辅助治疗的方法，有很高的局部复发率，患者往往需再次手术，而直接行广泛切除肿瘤会出现严重的并发症，对于医生及患者来说都很难抉择。2放射治疗GCTB是一种对放射治疗敏感的肿瘤，主要用于不能完全切除或复发的GCTB，尤其应用在脊柱GCTB，因有可能诱发GCTB肉瘤变，恶变率达11%[11]，所以对于放疗的应用一直存在争议。Feigenberg SJ[14]对以前文献进行回顾分析，之所以导致如此高的恶变率，主要是因为以前陈旧的技术、设备(正电压照射)，且用了很高的放射剂量，大量正常组织被同时照射，应用现代巨电压照射技术后，恶变率只有0.6%(1/175)，所以放射治疗GCTB是一个安全有效的方法。当放射总量超过45 Gy时，GCTB局部控制率可达86%，主要并发症为放射性肺炎、局部疼痛(一般持续1～2个月后自行消退)。建议放疗总量45 Gy，每天1.8 Gy，在CT辅助下应用巨电压照射可明显减少正常组织的吸收量。近年来三维适形放疗及调强放疗的出现，使放射线可以更精确的到达肿瘤组织，减小正常组织对射线的吸取量，从而更加有效的治疗脊柱GCTB，但这些技术尚未广泛应用于临床。目前医学影像设备尚不能显示病变的确切范围、治疗时患者及内脏器官的运动、个体间剂量效应的差异、肿瘤内不同克隆对剂量反应的异质性、剂量计算的不确定性及剂量分割方案的生物不确定性等，这些因素限制了这一新技术的应用[15]。相信随着放疗技术的发展，放疗可成为有效控制GCTB的手段之一。3动脉栓塞治疗动脉栓塞可以应用于脊柱GCTB术前，以减少术中出血、缩小肿瘤体积[1、11]，也可以单独应用于骶骨GCTB。Hosalkar HS[13]对9例骶骨GCTB应用连续动脉内栓塞治疗，7例取得了很好的效果，经分析发现，大多数GCTB对栓塞表现出积极的反应，主要表现为疼痛明显减轻，影像学表现为肿瘤血管数量减少，骨化壳增厚，但体积减小不明显，无明显并发症发生。对于那些巨大的骶骨GCTB，如果不能进行广泛切除时，连续动脉内栓塞治疗无疑是最好的选择。4远处转移的脊柱GCTB的治疗脊柱GCTB似乎比肢体GCTB更容易发生转移，发生率约为13.5%(7/51)，全部转移到肺，其生物学行为有不可预测性，其中有些病灶可自行消退。对于发生肺转移的GCTB，Rakesh D对7例患者进行治疗，其中行肺叶切除2例，采用骨肉瘤化疗方案为6例(其中1例已行肺叶切除)，经随访(18～126个月)，2例无瘤生存，3例携瘤生存，1例死亡[16]。目前，对于脊柱GCTB，最有效的治疗方法是广泛或边界的整块切除，大多数的胸、腰椎GCTB可以采用上述方法进行广泛或边界整块切除。如果不能达到边界切除，则应辅助放射治疗，消灭可能残留的肿瘤细胞，一旦肿瘤复发，再治疗更加困难[2]。如果肿瘤发生于颈椎，则应根据肿瘤范围决定治疗方案，经椎动脉结扎实验证实可以结扎的病例，可以行广泛或边界整块切除肿瘤[9]。骶骨GCTB的治疗方法很难选择，如果行病灶内刮除手术，局部复发率较高，行广泛骶骨切除，患者会出现严重的神经功能障碍，对于低位以及局部复发的骶骨GCTB必须行广泛切除[11]。巨大的骶骨GCTB采用连续动脉内栓塞治疗是一个行之有效的方法[13]。对于肺转移的脊柱GCTB，可以通过肺叶切除和(或)采用化疗来控制[16]。【参考文献】[1]Tomita K,Kawahara N,Murakami H.Total en bloc spondylectomy for spinal tumors:improvement of the technique and its associated basic background[J].Orthop Sci,2006,1:3-12.[2]Krepler P,Windhager R,Bretschneider W,et al.Total vertebrectomy for primary malignant tumours of the spine[J].J Bone Joint Surg 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