各种钢板微创内固定治疗四肢骨折临床医学论文.doc

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各种钢板微创内固定治疗四肢骨折_临床医学论文作者：曾国庆陈爱宝马建国崔振华张志凌【摘要】目的总结各种钢板微创手术治疗四肢骨折的经验。方法从2002年6月～2004年8月，对62例四肢各型骨折的患者在微创手术下进行了手术内固定。其中男42例，女20例，年龄14～72岁，平均32岁。结果本组病例切口均顺利愈合，术后3～7天出院；全部获得随访，平均随访时间6个月；骨愈合时间3～10个月。按Johner-Wruhs方法评价功能，优55例，良6例，中1例，差0例，以优良为满意标准，本组病例总体满意率98.4％。结论各种钢板微创内固定治疗四肢骨折具有手术创伤小、骨折愈合快、功能恢复好的特点。【关键词】微创;钢板；内固定；四肢骨折Bone fracture of the limbs treated by minimally invasive and various kinds of plate internal fixation【Abstract】Objective To explore the experiences of fractures of the limbs treated with minimally invasive and various kinds of plate.Methods 60 patients(42 males,20 females)have been treated with minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)from Jun.2002 to Aug.2004.The average age was 32 years(14～72years).Results All cases achieved primary healing with 3～7 days after operation.Follow-up for 6 months by average postperatively showed that all cases of synostosis healed with 3～10 months.According to Johner-Wruhs’s criterion，the results of the treatment were evaluated as excellent in 55 cases,good in 6 cases,midst in 6 cases,bad in 0 case.The ratio of satisfaction was 98.4%.Conclusion Treatment of fracture of the limbs with MIPO and various kinds of plate has the advantages with less trauma，rapid fracture healing and good recovery of function.【Key words】minimally invasive;plates;internal fixation;bone fracture of limbs传统的手术方法为保证骨折绝对稳定而广泛的软组织剥离和直接粗暴的复位手法常造成伤口愈合不良、切口感染和骨延迟愈合、骨不连接等后果。近年来尽量减少对骨折部位血液供应以及骨本身的影响，以期达到生物学固定（biological fixation，BO）已成为共识［1～3］。经皮微创钢板内固定技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）就是其中的代表之一。我院自2002年6月以来应用MIPO技术，经皮微创采用各种钢板内固定治疗四肢骨折，取得良好疗效，报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组62例，男42例，女20例，年龄14～72岁，平均32岁。致伤原因：交通事故受伤47例，生活中受伤9例，训练中受伤6例;其中开放性损伤6例，陈旧性骨折4例，复合伤4例。胫腓骨远近端和胫骨干骨折33例，股骨远近端和股骨干骨折13例，肱骨干骨折6例，尺桡骨干骨折4例。骨折分型按AO分型：A型12例，B型10例，C型40例。伤后至手术时间1h～3个月，平均2天。选用内固定材料有点接触钢板36块，解剖钢板20块，普通钢板5块，LISS钢板1块，均选用多孔长钢板。1.2治疗方法根据伤情选择适当的麻醉。急诊或择期行骨折内固定术；复合伤病例均待病情稳定后行骨折固定术。对骨干骨折均采用闭合下牵引复位置入钢板固定；C型关节内骨折采用小切口切开撬拨复位或加克氏针临时固定；对干骺端骨折全部采用间接复位、手法以及骨科牵引床牵引复位。复位需经C型臂透视机透视证实，结合体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。在远端或近端先作一2～3cm长的皮肤切口，用长弯组织剪或骨膜剥离子于深筋膜下骨膜外分离软组织形成一软组织隧道，然后在骨表面置入钢板，透视下见钢板位置合适后分别在远近端各置入1枚螺钉，再次用C型臂透视机观察骨折复位情况，见骨折及钢板位置良好后，再在远近端根据骨折情况分别置入2～4枚螺钉，透视下验证骨折复位及钢板放置位置满意后，缝合皮肤。一般骨折两端各拧入3枚螺钉即可达到有效固定。本组病例均未放置引流。术后伤肢无需外固定，3～5天即可主动活动关节，6～8周开始患肢拄拐负重练习。1.3临床随访全部病例进行临床随访。术前、术后1周、术后6周、术后12周、术后半年及术后1年分别摄X线片与健侧对比测量患肢外观、成角、旋转和短缩情况。测试各大关节功能，按Johner-Wruhs方法评价功能，分为优、良、中、差。优：骨折愈合，关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛，无成角畸形，短缩＜5mm，旋转＜5°，无感染、神经血管损伤等并发症。良：骨折愈合，关节活动超过正常75％，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，成角畸形＜5°，短缩5～10mm，旋转5°～10°，无感染，可伴轻度神经、血管损伤等并发症。中：骨折愈合，关节活动超过正常50％，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短缩10～20mm，旋转10°～20°，无感染、可伴中度神经、血管损伤等并发症。差：骨折愈合延迟或骨不连，关节活动小于正常50％，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，骨成角畸形＞20°，短缩＞20mm，旋转＞20°，可并发感染，可伴重度神经、血管损伤等并发症。总体疗效以手术耗时、术中输血、术后伤口愈合、疼痛时间、功能恢复及骨折愈合时间以及并发症评定疗效。骨折愈合以临床症状以及X线表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线消失为临床愈合。2结果本组62例全部伤口一期愈合，全部病例随访3～26个月，平均14个月，手术时间20～120min，平均45min，术中无输血，出血20～200ml。术后仅1例患者发热超过38.5℃，经对症处理好转，4例患者轻度发热，大部分患者体温正常。2例患者伤口外隧道部皮肤发红，未经处理自愈。X线片示骨痂出现时间4～12周，平均8周，骨愈合时间3～10个月，平均6.7个月，无再骨折发生。以Johner-Wruhs方法评价功能，本组病例优55例、良6例、中1例、差0例，以优良为满意标准，本组病例总体满意率98.4％。3讨论经典的骨折治疗AO原则基于骨骼的解剖重建，同时施行骨片间的加压固定，要求解剖复位坚强内固定，以保证骨折绝对稳定，从而允许患者和患肢早期进行无痛的活动。这一经典骨折治疗原则曾得到广泛认可并得到长时间的应用，取得了较为满意的效果，确实处理了若干相当复杂的骨折。然而，由于生物学的重要性,保护骨和软组织的原则被忽视或误解，骨折内固定手术中广泛的骨膜剥离和直接粗暴的复位方法屡见不鲜，加之内固定器材自身的局限，常常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果，甚至出现内固定钢板去除后再骨折的情况。人们开始重新认识骨折坚强固定以及一期愈合的一些问题，先后提出了应力遮挡作用的概念，并证实了钢板下骨骼血灌注减少、血供破坏以及出现哈佛系统加速重塑而导致钢板下骨质疏松。Mast于1989年介绍通过利用间接复位技术可以避免这些严重并发症的产生。通过对过去经验的不断总结和反思，逐渐演变为骨折以生物学固定为主的观点，通过仔细的术前计划，利用合理的复位技术，尽量保护骨折部位的血运，强调有效的固定而非坚强固定，以达到骨折合理的生理的固定，即BO接骨术原则。在此基础上，Ch Krettek于1997年提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即MIPO技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO），其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。胫腓骨各段骨折内固定方法系统已取得较满意疗效，但其中部分病例骨折累及邻近关节，此种情况应用髓内钉固定往往不牢固，因此不能达到有效固定。虽然外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果，但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动，影响生活以及功能。因此此类骨折接骨板技术就成为标准的治疗方法，较之传统的接骨板固定技术，MIPO技术利用间接复位技术尽量减少骨折端不必要的暴露，只需暴露切口部分，从而保护骨折端及其周围的血供，提高了骨愈合能力［4］。由于切口小，软组织损伤少，术后几乎不需要担心小腿皮肤肿胀、坏死和感染等。另外，采用MIPO技术能够同时方便及时地修复小腿软组织缺损，笔者遇到2例外院处理的陈旧性胫腓骨骨折合并软组织缺损的患者，采用MIPO技术不影响皮瓣转移和游离植皮的伤口达到一次处理的效果。股骨骨折或膝髋部骨折造成的关节功能障碍一直是术后患者康复的难点重点，MIPO技术能够很好的解决这一问题，术中切口小，损伤小（特别是术中不用剥离大腿肌肉），术后患者痛苦轻，术后3天均能进行关节活动；另外我们对膝关节损伤严重的骨折均结合关节镜下检查膝关节而不切开暴露膝关节，通过关节镜首先检查处理膝关节囊内的病变，并且观察关节面骨折复位情况，同时达到清理冲洗关节的目的，便于术后膝关节功能康复。上肢骨折的微创手术由于解剖因素主要是肱骨干骨折、尺骨干骨折，对于其他部位的骨折目前采用微创手术意义不大或难以开展。我们认为，长骨粉碎性骨折是微创手术很好的适应证。在麻醉良好的情况下，手法牵引使断端复位满意后（但不求解剖复位）置入钢板，能有效的保护断端血运，术后能达到骨折的快速愈合。我们结合患者具体经济情况，利用各种钢板用于MIPO技术进行桥接固定，能充分减轻患者的负担，且能将此技术广泛应用和使广大患者受益。对于MIPO技术，应由具有熟练开放复位经验的医师操作。因为间接复位技术以及术中具体操作都具有一定的特殊性，操作不慎会造成不良后果［5］。但笔者认为只要术中耐心仔细地应用C型臂X线机监测、利用体外测量等多种方法验证复位效果，此类错误是可以避免的。【参考文献】1 Resch H,Hubner C,Schwaiger R.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeralhead.Injury,2001,Suppll:SA25-32.2裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展.中华创伤骨科杂志，2002，4：10－14.3 Wenda K,Runkel M,Degreif J,et al.Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures.Injury,1997,28(Suppll):A13-19.4 Freneh B.Tometta P.High-energy tibial shaft fracture.Orthop Clin North Am,2002,33:211.5胥少汀.长骨干骨折的生物学固定.中华创伤骨科杂志，2001，3：166.