短期内双侧丘脑反复出血1例临床医学论文.doc

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短期内双侧丘脑反复出血1例_临床医学论文【关键词】复发性脑出血；急性期；脑淀粉样血管病复发性脑出血在所有脑出血患者中占5%～7%，多为脑叶脑叶型，少部分为基底节基底节型，国外文献报道再出血与首次出血间隔为1个月～11年〔1，2〕。国内报道两次出血间隔时间为4个月～17年〔3〕。但脑出血急性期内再次复发出血病例极少见，且原因不明。现将我们遇到的1例老年人短期内双侧丘脑反复出血报道如下。1病例摘要男性，69岁，因右侧肢体无力1月余，意识不清20 d入院。患者于2007年1月30日在行走中突然出现右侧肢体活动不灵活，摔倒在地，伴有口齿不清，语言笨拙。家人发现后急将其送入医院。入院后查体：神志清，语笨，右侧偏身感觉障碍，右侧肌力0级，左侧肌力肌张力正常。头部CT示：左侧丘脑出血(图1)。入院给予脱水、脑保护等治疗。在住院治疗过程中(2007216)突然出现抽搐、牙关紧咬，双上肢屈曲，双下肢伸直，约数分钟抽搐缓解后，发现其左侧肢体活动不灵活，出现意识障碍，言语不能。当时其主治医师认为其抽搐症状系由左侧丘脑出血所致，未给予相应检查，至2007年3月4日再次头部CT复查：左侧丘脑出血已吸收，右侧丘脑出血吸收期(图1)。于2007年3月5日转入我院治疗。既往史：10年前患过腔隙性脑梗死，治愈后家人发现该患者记忆力变差，性格改变并且逐渐加重。在这次病后发现高血压，一直未良好控制。家族史：父母均患脑出血死亡，弟弟45岁时患脑出血死亡。查体：浅昏迷，双瞳孔等大同圆，对光反射消失，咽反射消失，右侧肢体肌力0级，右上肢肌张力增高，右下肢肌张力略低，左侧肢体肌力约2级，肌张力低。双侧巴氏征阳性。入院后经脱水降颅压、预防应激性溃疡、预防感染、维持电解质平衡、营养神经等对症支持治疗，10 d复查头CT(20070313)：右侧丘脑出血已吸收，左侧丘脑再次出血，与原出血吸收灶界限欠清(图1)。后家属放弃治疗出院。2讨论本例属脑出血急性期内再次出血，急性期内再出血诊断依据如下：①首次出血3 w内出现新的神经功能缺损症状；②初发症状、体征加重且排除首次出血后血肿扩大及急性多灶性出血。上述情况均经CT证实。该患者于一侧丘脑出血急性期发生对侧对称性丘脑出血已极少见，而短期内原发出血灶复发出血在国内更罕有报道。急性期内再出血可在单侧和双侧，病因可能是高血压动脉硬化，脑淀粉样血管病(CAA)、脑卒中、血液病、血管畸形、抗凝及溶栓治疗、吸毒等。两处病灶先后反复出血，其机制复杂，可能是某个微动脉瘤破裂后，由于循环障碍，同侧或对侧可在相当短的时间内出血；也可能与颅内解剖结构有关，颅内动脉被脑膜、脑组织固定在一定部位，活动范围不大，当一处大量出血时，由于血肿和水肿组织的挤压，使血管被牵拉扭曲，发生痉挛缺血，管壁坏死而发生。尽管本病例报告的患者3次脑出血均发生于基底节区，诊断过程中仍高度怀疑其1个月内反复出血病因为脑淀粉样血管病。脑淀粉样血管病好发于老年人群，其发生率随年龄增长而增加。脑淀粉样血管病相关性出血约占尸检脑出血患者的11％～15%，是高龄老年人群原发性脑出血，尤其是多发性、多灶性、复发性脑出血的主要致病原因之一〔4〕。临床上老年人出现反复性和多发性脑出血，无明显或仅轻度高血压，并排除其他原因引起的脑出血，就应该考虑本病的可能。脑梯度回波MRI证实有陈旧性斑点样出血有助于CAA的诊断。确诊CAA需要通过病理诊断，动脉壁经刚果红染色后在偏振光显微镜下呈黄绿色双折光反应，病理检查为CAA确诊的特异性方法。CAA诊断对于明确出血病因，积极治疗以减少再出血的风险具有重要意义〔5〕。【参考文献】1 Neau JP,lngrand P,Couderq C,et al.Recurrent intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurology，1997;49(1):10613.2 Yen CC，Lo YK，Li JY,et al.Recurrent primary intracerebral hemorrhage:a hospital based study〔J〕.Acta Neurol Taiwan，2007;16(2):7480.3赖文军,潘涛,肖贤芳.老年人脑出血首发与再发的临床分析〔J〕.中华老年医学杂志,2005;24(2):1234.4吴江.神经病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：184.5 Felwick R,Amar K.A case of cerebral amyloid angiopathy〔J〕.Med Sci Monit,2007;13(2):CS246.