环抱器固定治疗全髋置换术后股骨骨折临床医学论文.doc

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环抱器固定治疗全髋置换术后股骨骨折_临床医学论文作者：鞠盛涛，曹家树，易志坚，陈福春，毕海峰，孟宁波，董军人工关节置换术是目前治疗严重髋关节疾患的有效方法，但随着人工假体置入病例的增多和假体使用时间的延长，其并发症也逐渐增多，日益引起人们的关注。其中人工髋关节置换术后并发同侧股骨骨折较为常见，有学者认为可占人工关节置换术后并发症的第3位［1］，处理也很棘手。我院从2003～2006年，应用记忆合金环抱器(以下简称环抱器)治疗该类型骨折4例，效果良好，现报道如下。1临床资料本组4例，男1例，女3例；年龄51～73岁，平均年龄59岁。均为股骨柄假体尖端处骨折(Bethea A型)。骨折距人工关节置换术时间为4～25个月，平均14个月。2手术方法全部病例均采用西脉记忆合金股份有限公司提供的记忆合金股骨环抱器。患者仰卧位，患侧臀下垫枕。取大腿外侧切口，切开皮肤、皮下及阔筋膜，分离股外侧肌，显露骨折端。将环抱器置于灭菌冰水中，逐个展开环抱臂至其臂端间距大于股骨直径。整复骨折后置环抱器体部于骨折端前外侧，锯齿臂环抱股骨干，热盐水(40～50℃)湿敷，使环抱器恢复原始形状，而抱紧骨折端。视情况可于骨折端植骨，检查可靠后闭合切口。术后处理：术后卧床功能锻炼，8～10周后可扶双拐下地行走。3结果全部病例均获随访1年，骨折均于术后6～8个月骨性愈合，功能满意。4讨论同侧股骨骨折是人工髋关节置换术后较为常见的并发症，处理较为棘手。常见原因有：a)肥胖、骨质疏松症：接受人工关节置换术患者常为老年人，体重较重，易增加假体柄尖端应力。另外，老年人易合并骨质疏松症，进一步增加了骨折的危险性；b)手术：患侧股骨曾接受手术而留有螺钉孔，或在人工关节翻修术中为取出假体柄尖端骨水泥而在骨干上开窗等操作可造成局部应力集中，易发生骨折。术中扩大髓腔时操作粗暴，扩髓器尖端可突破骨皮质而发生骨折。翻修术中骨水泥去除不彻底，打入假体时可发生骨质爆裂；c)假体松动：假体在关节的反复活动中可出现松动，随松动的逐渐加重，在骨与水泥、骨与假体之间可发生炎症反应，形成纤维膜，局部微动增加，骨吸收增多，引起骨、假体或两者同时断裂；d)病理性骨折：术后感染、骨髓炎、肿瘤、代谢性骨病等均可降低骨的强度；e)外伤：该类骨折病人多有明确的外伤史，股骨假体柄尖端应力集中，易发生骨折。少数严重骨质疏松者也可无明显诱因而发生骨折。1982年Bethea提出ABC分类法［2］，A型：骨折位于假体远端；B型：骨折沿假体呈螺旋型；C型：骨折呈粉碎性。本文中所有患者骨折类型均为Bethea A型。骨折治疗目的是使骨折在解剖位置或接近解剖位置达到骨性愈合，使假体稳定并能早期下床活动，恢复行走功能。在确定治疗方案时应充分考虑患者的体质、手术耐受能力、骨折类型及经济条件等因素。通常接受人工关节置换术患者多为老年人，体质较差，机体各脏器功能下降，如卧床时间较长者多有肺炎、肺不张、静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等各种并发症。保守治疗需长期卧床，并发症、不愈合率及死亡率均较高。因此，对于体质较好、能耐受手术的患者，应尽可能手术治疗。但人工关节置换术后髓腔内被假体柄占据，骨折近段无法通过钢板螺钉系统或髓内针固定，且股骨近段解剖形状不规则，内固定有很大难度。我们采取切开复位环抱器内固定治疗关节置换术后股骨骨折，使骨折达到解剖复位或接近解剖复位，可缩短卧床时间，减少并发症，提高生活质量。关节置换术后并发的股骨骨折处理较为困难，重在预防。股骨假体柄尖端部易发生骨折，这提示我们能否考虑改进假体的设计，减少应力集中，防止发生骨折。在术前准备中应认真阅读X线片，仔细测量髓腔直径大小，选择合适的假体。扩大髓腔时应严格保持髓腔锉与股骨干纵轴平行，防止突破骨皮质。敲击时应遵循“锉进再敲，锉停敲停”的原则，避免使用暴力，勉强敲击而产生骨质劈裂。术中髋关节脱位，在复位时易发生骨折，因此手法要轻柔，关节周围挛缩的组织应充分松解。在脱位髋关节时应用纱布条适当牵引股骨颈，复位时推压假体头颈部，避免强力旋转、撬拨，这样均有利于保护股骨。有时骨折在术中难以发现，只是术后患者在负重行走出现疼痛和畸形时才引起警惕。因此，术中有疑问时应通过透视或摄X线片检查。对于年龄较大的患者，以选用骨水泥型假体较好，并备好不同颈长的假体柄，根据术中软组织张力情况选用，防止过紧或过松。环抱器固定时与骨之间有许多空隙，有利于软组织修复，重建血液循环，对骨的血供影响较小，利于骨折愈合。环抱器应力均匀分散，不易形成应力遮挡。环抱器的弹性模量与温度有关，在37℃时为54.14 GPa，约为316 L不锈钢的1/4，从而明显减少了环抱器的应力遮挡作用。环抱器的锯齿臂既能抗扭，又能与体部一起发挥类似于钢板的抗弯作用，但对纵向的压缩应力对抗作用较低。这样其既能防止骨折移位，又可防止坚强固定对压缩应力的明显应力遮挡作用，有利于骨折端靠拢和愈合后期的骨改建［3］，是一种较好的内固定方法，值得推荐。【参考文献】［1］汪玲.全髋关节置换术后的股骨骨折［J］.德国医学，1996，13(1)：45.［2］Bethea JS，Dandraed JR，Fleming LL，et al.Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty［J］.Clin Orthop，1982，(170)：95106.［3］祖晓水，戴鮨戎，吴小涛，等.形状记忆锯齿臂环抱内固定器的稳定性研究［J］.医用生物力学，1995，10(2)：4046.