疑难病例再探讨临床医学论文.doc

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疑难病例再探讨_临床医学论文作者：茹铁周钱剑峰诸和生【关键词】疑难病当今随着科学技术日新月异的变化、各种先进医疗设备的不断开发，人们在分子生物学和人类基因图领域取得的硕果累累。循证医学新模式的开创，促进了现代医学的快速发展。但是疑难病仍然是临床医疗中困扰医生、患者的棘手问题。诊断的不及时、不正确，失去的是有效的治疗时机。对少数病例，由于其病因和病机至今尚在探索，治疗更难以奏效。此外，提高对疑难病的认识，将有助于改善医患关系。现对我们2年来所遇部分疑难病例做一探讨。1病例介绍例1，患者，女，82岁，因“发作性意识不清3天”入院。患者发作时烦躁不安，胡言乱语，伴尿失禁。查体：双眼向右凝视，瞳孔等大等圆，口角抖动，心律齐，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。入院前1个月患者曾因一度意识障碍，肢体活动不利来院急诊，当时BP 170/106mmHg，右上下肢肌力3级，头颅CT平扫未见占位，后经降颅内压、醒脑开窍及活血化瘀中成药静滴后好转。本次入院第3天复查头颅CT疑为动脉硬化性脑病。结合1个月前住院病史，会诊意见为脑梗死，继发性癫痫待排。治疗第5天，神志转清。入院第10天做头颅MRI，提示转移性多发性脑肿瘤。胸部CT示左肺恶性肿瘤伴肺内、胸膜转移。15天后，患者始服易患适（IRESSA）、西乐葆、反应停及脑得生、血塞通。1个月后复查头颅MRI，脑内转移性病灶由原来20余枚减少到2枚，最大一枚由4cm×3cm缩小为2cm×1.5cm。胸部CT见肺内病灶明显缩小，胸腔积液消失，患者症状明显好转。治疗14个月期间，患者有时感头部不适、乏力，经甘露醇、白蛋白脱水降颅内压及支持对症治疗，症状能缓解，并服甲环亚硝脲3个疗程。治疗18个月，患者头部有隐痛、不适感，部位不定，复查MRI见脑内占位病灶3枚，稍增多，胸部CT示病灶略增大。例2，患者，男，48岁，因右下肢肿胀1周就诊，体检时肺部未发现明显异常体征，全身浅表淋巴结未触及。右下肢明显水肿，皮肤苍白，考虑为右下肢深静脉栓塞，转外院血管外科，经血管造影证实右股静脉血栓栓塞。行静脉溶栓并行下腔静脉滤器放置。发病45天后因胸闷、右侧胸痛又入住我院，查体发现右侧胸腔积液体征，做胸部CT：右胸腔积液，右肺下叶肺不张。胸腔积液检验示渗出液，血CEA 29.26ng/ml。去外院做胸腔镜下胸膜活检，病理提示：右壁层胸膜恶性肿瘤，间质瘤可能大，转移瘤待排，气管镜未见明显异常，为进一步明确诊断，行PET扫描，结论为下后纵隔占位，纵隔型肺癌可能，伴纵隔淋巴结及右锁骨上淋巴结转移。先后行6次静脉化疗。发病10个月因胸闷、胸痛、气急再度入住我院，虽经积极治疗，终抢救无效死亡。例3，患者，女，51岁，因头痛间歇发作10天，加重1天入院。10天前患者睡眠中突然剧烈头痛，持续伴阵发性加重，恶心。在外院做头颅CT未见异常。经治疗后头痛减轻。患者入院前1天在解大便时再次出现头痛头晕，肢麻，继跌倒在地，当时意识清，无抽搐。在急诊室测BP 228/117mmHg，甘露醇静滴后头痛无好转。入院查体：T 36.4℃，P 70次/min，BP 120/80mmHg，颈项疑有抵抗感，克氏征、布氏征阴性，病理反射未引出。脑脊液呈微红色，潘氏试验阳性，总细胞30.1×109/L，WBC 0.1×109/L，RBC 30×109/L，氯化物110.4mmol/L,葡萄糖3.94mmol/L，蛋白564.7mg/L，未查到抗酸杆菌。入院后经甘露醇、白蛋白静滴脱水，降颅内压及止血、抗感染、醒脑开窍等治疗头痛好转，脑膜刺激征为阴性。5天后复查头颅CT仍未见异常。9天后头颅及颈部MRI亦未见明显异常。次日复查脑脊液呈无色，潘氏试验阴性，RBC 540×106/L，氯化物116.4mmol/L，葡萄糖3.74mmol/L，二次脑脊液培养均无细菌生长。后转院做全脑DSA，证实系左颈内后交通动脉瘤，后行动脉瘤夹闭术。至今已20个月，头痛未发作。例4，患者，女，23岁，因前胸痛3天入院。患者足月自然分娩后22天。3天来胸骨后间歇性隐痛，入院当天呈持续性剧痛。体格检查：BP 100/55mmHg，心律齐，杂音未闻及。UCG：主动脉根部及颈部扩张伴夹层（Ⅱ型），主动脉瓣中度返流。胸部CT报告为主动脉夹层瘤。去外院行带瓣人造血管升主动脉置换术（Bentall术），术后14个月，病情稳定。例5，患者，男，69岁，因全身皮肤色素沉着、干燥、脱屑、瘙痒1年，加重伴畏寒1个月就诊。患者于10年前皮肤出现瘙痒，被外院诊断为神经性皮炎。给予外用皮质激素软膏，症状有时减轻，停药后即复发。2004年1月起皮肤瘙痒加重，额面部色素开始加深，接受中草药汤剂治疗，并用理疗机辅助治疗，病情未见好转，色素渐沉积加深呈褐色，迅速扩延至全身，皮肤干燥，皲裂，肿胀增厚，脱屑如鱼鳞状。近1个月来病情加重，全身皮肤瘙痒剧烈，大量脱屑，并出现下肢水肿，畏寒等，遂于2004年10月10日入住我院。患者发病以来，情绪烦躁，睡眠极差，食欲可，否认肝炎、结核、伤寒等慢性传染病史，无特殊药物接触史，家族史无特殊。体格检查：T 37.4℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 110/70mmHg，神清，精神欠佳，右耳廓肿胀，左右腋下可扪及数枚淋巴结，腹股沟处可扪及数枚蛋黄大小淋巴结，质稍硬，活动，无压痛。两肺可闻及散在湿音，心率90次/min,律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹稍膨隆，腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音存在，双下肢肿胀。皮肤科检查：全身皮肤弥漫性褐色，表面覆盖着大量褐色鳞屑，极易脱落，可见散在抓痕及结痂。掌心见一条肥厚性色素增生性皮损，指甲光滑。实验室检查：血常规：白细胞10.82×109/L，中性粒细胞58.4%，血红蛋白115g/L，血沉56mm/h，尿常规隐血（+++），血糖、血脂，肝肾功能正常，血总蛋白66g/L，白蛋白21.1g/L。甲状腺功能正常，抗SSDNA（-）、AFP、CEA、CA125、CA199正常。ECG：窦性心律，房性早搏。胸片：左第7肋陈旧性骨折，右下肺炎症，两侧胸腔少量积液。B超：肝脏小囊肿，胆囊息肉（4mm×4mm），胰，脾，胆总管及肾上腺未见异常，腹腔少量积液。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒、红、巨三系增生活跃。组织病理学检查：（腹股沟淋巴结）见大量淋巴细胞，部分细胞较幼稚，T细胞淋巴瘤可能。转院查促肾上腺皮质激素15pg/ml(≤37pg/ml）。24h尿游离皮质醇172μg/24h（20~100ug/24h）。血游离皮质醇4PM 9.0μg/dl（3~12μg/dl）。12PM 5.9μg/dl（＜50μg/dl），8AM 5.6μg/dl（5~25μg/dl），血醛固酮82.1pg/ml［(86±37.5)pg/ml］，24h尿醛固酮10.38μg/24h（2~10μg/24h）。根据其临床表现及组织病理学特点诊断为T细胞性淋巴瘤。治疗：入院后给予抗感染、糖皮质激素、多种维生素（A、E、B1、B2、B6等）及支持、对症疗法。地塞米松10mg静滴，每日1次，连续5天，后改为强的松15mg，3次/d，并外涂搽15%尿素乳膏，每日2次。治疗4周，全身皮肤由褐色转为潮红色，脱屑减少，瘙痒缓解，皮肤光滑，下肢水肿消失。强的松减至40mg/d，连续服用治疗6周，患者皮肤色素变浅，脱屑减轻，皮肤光亮，偶尔瘙痒，腋下及腹股沟淋巴结大部分消失，强的松改为30mg/d，13个月后随访，皮肤淡褐色，稍脱屑，右腹股处沟扪及一2cm×2cm大小淋巴结一致。2讨论疑难病例诊断受到诸多因素影响，具体有以下几种。2.1临床表现的不典型性和复杂性这是主要因素。例1，原发病灶为肺癌，但自2004年4月~2005年，一直以脑转移后的神经、精神症状为主要表现，无明显咳嗽，胸痛。前2次头颅CT均未发现占位病灶，且经降颅内压、中药活血化瘀等治疗症状能缓解，故未能及早发现肺部病变。该例为老年女性，治疗至今，胸腔积液消失，肺部病灶未扩大，颅内病灶明显减少、缩小，易患适（IRESSA）可能有着重要治疗作用。例3，虽有2次发作性头痛，但因原有高血压病，发作时血压明显增高，查体时颈部有抵抗感，布氏征及克氏征均阴性。二次头颅CT、一次MRI又未见异常，脑脊液微红色误为穿刺时局部血管损伤所致，所以，蛛网膜下腔出血的诊断未能及早确诊。随着超声心动图、CT的广泛开展和对主动脉夹层的日趋重视，该病的诊断更及时和准确。我科近3年已发现10例，但均为中老年患者。主动脉夹层可发生在妊娠期妇女［1］，但例4系分娩后20天哺乳期妇女。本文例2，其肺癌的首发症状表现为右下肢静脉栓塞，其机制可能系存在有凝血机制的异常［2］。例1和例2表明，临床应重视肺癌较早表现出的肺外症状。2.2特殊检查项目开展的局限性一些特殊的诊断技术，如DSA、MRI、PET检查在许多基层医院难以实施，是这些医院疑难病例不能及早准确诊断的另一重要原因。如例1，二次头颅CT均未发现颅内占位病灶，转院做MRI才发现颅内广泛转移灶。例3，CT及MRI均未见颅内病变，转院做DSA方提示颅内动脉瘤。2.3疾病病因、病机不明这是一些少见、罕见病，至今难以明确诊断的又一原因。例5考虑为原发于皮肤的T细胞淋巴瘤，亦称蕈样肉芽肿。淋巴瘤的原发病变可为淋巴结，也可见于结外组织器官，如扁桃体、鼻咽部、脾脏、骨骼及皮肤等处，由于病变部位及范围的不同，淋巴瘤的临床表现变化多端。淋巴瘤虽不少见，但原发于皮肤的淋巴瘤并不多见，蕈样肉芽肿的病因、病机不明，遗传、感染、化学药品等可能与本病发病有关［3］；其临床表现的多样性且早期组织病理学特点常不典型，所以早期不易明确诊断，可能延误治疗。本例入院初，我院曾做淋巴结活检及骨髓检查，未能提供有价值的诊断依据。该病在晚期可侵犯淋巴结和内脏［3］，此时治疗上只能联合化疗或合并放疗［3］。又有学者认为，初始症状以剧烈瘙痒为主者，病程进展较快，预后不良［3］，但本例瘙痒剧烈，腋下腹股沟淋巴结均受侵犯，我们采用以强的松为主的治疗方法13个月后，症状明显好转。笔者认为对该病仍有许多方面值得进一步探讨。2.4对疾病的疑难性、复杂性认为不足由于医患双方的一些原因，有时必要的常规检查不能进行，也是导致漏诊、误诊的原因。如例1，经追问病史，患者才诉入院前10个月曾在外院摄片发现肺部病灶和胸腔积液，经抗感染治疗后自觉症状好转，故未复查。第一次住院时又未能常规摄胸片，直至发现颅内转移灶后才做胸部放射检查。【参考文献】1陈灏珠.实用内科学,第11版.北京:人民卫生出版社,2002,1501.2汤钊猷.现代肿瘤学,第2版.上海:上海医科大学出版社,2000,866.3王家壁.皮肤疑难病例诊断.北京:中国协和医科大学出版社,2002,532,536,528,523.